Холедохолитиаз на МРТ: камни в желчном протоке, что делать

Холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном протоке (холедохе), по которому желчь из печени и желчного пузыря поступает в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре и «соскальзывают» в проток, реже возникают в самих протоках. Лучший неинвазивный способ их увидеть — МРТ в режиме МР-холангиографии (МРХПГ).

Что это значит простыми словами

Холедох — «труба» диаметром несколько миллиметров. Если в неё попадает камень, он может застрять и перекрыть отток желчи. Тогда желчь застаивается, проток расширяется, появляются боль, желтуха, а при присоединении инфекции — холангит. Камень у выхода протока может вызвать и острый панкреатит, потому что там же открывается проток поджелудочной железы.

На МРХПГ жидкость (желчь) выглядит ярко-белой, а камни — тёмными «дефектами наполнения» внутри неё. Исследование не требует контраста и не связано с облучением. Очень мелкие камни (несколько миллиметров) и камни в самом конце протока МРХПГ иногда пропускает, поэтому при высокой вероятности камней врач может назначить эндосонографию (ЭУС).

Метод	Что даёт	Ограничения
УЗИ	Камни в пузыре, расширение протоков	Камни в холедохе видны плохо
МРХПГ	Карта всех протоков, камни, сужения	Может пропустить очень мелкие камни
ЭУС (эндосонография)	Высокая точность для мелких камней	Нужна эндоскопия и седация
ЭРХПГ	Диагностика и сразу удаление камней	Инвазивна, риск панкреатита

Как это выглядит в заключении МРТ

Холедох расширен до 11 мм, в его дистальном отделе — округлый дефект наполнения 6 мм (конкремент). Холедохолитиаз.

Множественные конкременты в желчном пузыре и в просвете холедоха до 4 мм. Внутрипечёночные протоки не расширены.

Холедох 5 мм, просвет однородный, дефектов наполнения не выявлено.

Опасно ли это

Да, это находка, требующая лечения. Даже если камень не беспокоит, он может в любой момент закупорить проток. Британские рекомендации (BSG, 2017) советуют удалять камни из холедоха всем, кому это возможно по состоянию здоровья. Основной метод — ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией: через эндоскоп, введённый в двенадцатиперстную кишку, рассекают устье протока и извлекают камни. Затем обычно удаляют желчный пузырь, чтобы камни не образовывались снова. Решение о методе и сроках принимают гастроэнтеролог, эндоскопист и хирург.

Американские рекомендации (ASGE, 2019) распределяют пациентов по вероятности камней: при высокой — сразу ЭРХПГ, при средней — сначала МРХПГ или ЭУС, при низкой — обычно достаточно удаления желчного пузыря.

Что делать дальше и к какому врачу

Без промедления обратиться к хирургу или гастроэнтерологу с заключением и снимками.
Сдать биохимию крови: билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, амилаза или липаза.
Обсудить сроки ЭРХПГ и удаления желчного пузыря.
До лечения избегать жирной обильной еды, провоцирующей приступы.

Частые вопросы

Может ли камень в холедохе выйти сам?

Мелкие камни иногда проходят в кишку самостоятельно, но рассчитывать на это нельзя: по пути они могут вызвать панкреатит или холангит. Тактику определяет врач.

Помогают ли таблетки растворить камни в протоке?

Препараты урсодезоксихолевой кислоты не заменяют удаление камней из холедоха. Стандартное лечение — эндоскопическое извлечение.

Сколько длится МРХПГ и нужна ли подготовка?

Обычно 15–30 минут. Нужно прийти натощак (4–6 часов без еды), чтобы желчный пузырь был наполнен, а желудок и кишка меньше мешали.

Могут ли камни появиться после удаления желчного пузыря?

Да, иногда камни образуются прямо в протоках или остаются незамеченными после операции. Поэтому при новых болях и желтухе стоит повторить обследование.

Источники

Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis // Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. PubMed
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS) // Gut. 2017;66(5):765-782. PubMed

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.