МРТ с контрастом

МРТ с контрастом — это магнитно-резонансная томография, при которой часть снимков делают после внутривенного введения гадолиниевого контрастного средства. Препарат усиливает сигнал от тканей с богатым кровоснабжением или повреждённым сосудистым барьером, поэтому врач точнее видит опухоль, метастазы, воспаление и активные очаги рассеянного склероза.

Ниже — когда контраст действительно нужен, какие анализы сдать, как проходит введение, какие бывают реакции и что делать после исследования. В конце есть калькулятор СКФ, справочный расчёт дозы, цены по городам и ответы на частые вопросы.

Что такое МРТ с контрастом и как работает гадолиний

Контрастное усиление при МРТ — это приём, при котором в кровь вводят парамагнитное вещество, меняющее магнитные свойства окружающих тканей. Почти все препараты для МРТ содержат гадолиний — металл из группы лантаноидов. Он укорачивает время релаксации протонов, и на T1-взвешенных изображениях ткани, куда попал препарат, становятся ярче.

Свободный ион гадолиния токсичен, поэтому в медицине его используют только в связке с молекулой-«клеткой» — хелатом (подробнее о химии — в статье о хелатах). По форме этой «клетки» препараты делят на линейные и макроциклические. Макроциклические прочнее удерживают ион, поэтому меньше гадолиния остаётся в тканях. Подробно о выведении и накоплении — в отдельной статье «Гадолиний после МРТ».

Важно не путать контраст для МРТ с йодсодержащим контрастным веществом для КТ и рентгена. Это разные классы препаратов: аллергия на йод или морепродукты не означает аллергии на гадолиний, а реакция на гадолиний не переносится автоматически на йодсодержащие средства.

Чем отличается МРТ с контрастом и без него

Обычная (нативная) МРТ строит изображения только за счёт собственных свойств тканей: содержания воды, жира, скорости релаксации. Для большинства задач этого достаточно. Контраст добавляет информацию о кровоснабжении и проницаемости сосудов — то, чего нативные снимки не показывают.

Иногда контраст заменяют специальными бесконтрастными режимами. Например, сосуды головного мозга обычно смотрят в режиме TOF-ангиографии, а перфузию можно оценить методом ASL без введения препарата. Поэтому «без контраста» не значит «хуже» — значит, что для вашей задачи он не нужен.

Когда назначают МРТ с контрастированием

Контраст назначают, когда нужно увидеть ткань с повышенным кровоснабжением или нарушенным гематоэнцефалическим барьером. Гематоэнцефалический барьер в здоровом мозге не пропускает гадолиний, поэтому его накопление — признак опухоли, воспаления или свежего повреждения. Термин в заключении звучит как «накопление контраста» или «контрастное усиление».

Если вы готовитесь к исследованию конкретной зоны, полезно прочитать тематические статьи: «МРТ гипофиза» и «МРТ при рассеянном склерозе» — там разобраны протоколы с контрастом.

Когда контраст обычно не нужен

Без контраста, как правило, обходятся при дегенеративных изменениях позвоночника, травмах суставов, первичном обследовании при головной боли без «красных флагов», оценке пазух носа и большинстве исследований в первые часы инсульта. Бывает, что рентгенолог видит на нативных снимках что-то неясное и сам предлагает дополнить исследование контрастом — это нормальная практика.

Противопоказания к контрастированию при МРТ

Сначала проверяют общие противопоказания к МРТ: кардиостимулятор без МР-совместимости, металлические осколки, некоторые импланты. Они подробно разобраны в статьях «Противопоказания к МРТ» и «МРТ с металлом в теле». Для контраста добавляются свои ограничения.

Какие анализы нужны перед МРТ с контрастом

Главный анализ — креатинин крови. По нему, полу и возрасту рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — показатель того, насколько хорошо почки очищают кровь. По СКФ определяют стадию хронической болезни почек: ниже 30 мл/мин/1,73 м² — это стадии 4–5.

Американская коллегия радиологов (ACR) и Национальный почечный фонд США в 2021 году пришли к выводу, что для современных препаратов группы II риск нефрогенного системного фиброза настолько мал, что вред от отказа в нужном исследовании может его перевешивать. Тем не менее многие клиники просят свежий креатинин, особенно у людей с болезнями почек, диабетом, гипертонией и после трансплантации. Уточните требования при записи: сроки «свежести» анализа устанавливает клиника.

Рассчитать СКФ по своему креатинину можно в калькуляторе ниже. Он использует формулу CKD-EPI 2021 без поправки на расу — так считают в большинстве современных лабораторий.

Какие препараты используют: группы ACR и линейные против макроциклических

ACR делит гадолиниевые контрастные средства (ГКС) на группы по риску нефрогенного системного фиброза. Группа I — старые линейные препараты, с которыми связано большинство описанных случаев. Группа II — препараты, после которых случаи фиброза практически не описаны. Группа III — средства с ограниченными данными; в 2021 году туда относили единственный препарат — гадоксетовую кислоту.

В 2017 году Европейское агентство лекарственных средств (EMA) приостановило внутривенные линейные препараты общего назначения из-за накопления гадолиния в мозге, оставив гадобеновую и гадоксетовую кислоты только для исследований печени. Набор препаратов на рынке России меняется, поэтому название конкретного средства уточняйте в клинике — его обязаны указать в протоколе исследования.

Какая доза контраста нужна

Дозу рассчитывают по массе тела. Для большинства препаратов стандарт — 0,1 ммоль гадолиния на килограмм, но концентрация растворов разная, поэтому в миллилитрах объём отличается в два раза. Новые препараты с высокой релаксивностью позволяют вводить меньше гадолиния.

Попробовать расчёт со своим весом можно в справочном калькуляторе. Это не назначение: дозу выбирает врач-рентгенолог по инструкции к конкретному препарату и задаче исследования.

Подготовка к контрастному исследованию

Подготовка мало отличается от обычной МРТ, но есть несколько пунктов, которые стоит сделать заранее. Общие правила — в статье «Подготовка к МРТ».

Если у вас клаустрофобия, контрастное исследование обычно длится дольше, поэтому заранее обсудите варианты — см. «МРТ при клаустрофобии». При сахарном диабете отменять метформин перед гадолиниевым контрастом не нужно: такое правило относится к йодсодержащим препаратам для КТ при сниженной функции почек.

Как проходит исследование с контрастом

Сначала делают нативные серии — те же, что при обычном исследовании. Затем, не вынимая вас из аппарата, вводят препарат через катетер: вручную шприцем или автоматическим инжектором. Сразу после этого записывают постконтрастные серии.

Общая длительность обычно на 10–20 минут больше, чем у нативной МРТ той же области. Точнее посчитать время для своей зоны можно в статье «Сколько длится МРТ».

Побочные эффекты и риски контраста при МРТ

Гадолиниевые препараты относятся к самым безопасным контрастным средствам в медицине. Тем не менее реакции бывают, и о них стоит знать заранее.

Лёгкие физиологические реакции

Чаще всего это прохлада или тепло в месте введения, тошнота, головная боль, головокружение, металлический привкус, лёгкий зуд. Они проходят сами за минуты и не требуют лечения. Если препарат попал мимо вены, появляется припухлость и болезненность в месте укола; обычно помогает приподнятое положение руки и холод.

Аллергоподобные реакции

Метаанализ 2018 года, объединивший 716 978 введений, показал 9,2 аллергоподобной реакции на 10 000 введений, из них тяжёлых — 0,52 на 10 000. Чаще это крапивница и зуд. Тяжёлая системная реакция — анафилаксия — крайне редка, но в кабинете МРТ должны быть препараты и обученный персонал для помощи. Риск выше у тех, у кого уже была реакция на контраст, а также при астме и выраженных аллергиях.

Нефрогенный системный фиброз

Нефрогенный системный фиброз (NSF) — редкое тяжёлое заболевание, при котором уплотняются кожа, суставы и внутренние органы. Его описали в 2000 году у пациентов на диализе, а в 2006 году связали с гадолиниевыми препаратами. Почти все случаи пришлись на линейные препараты группы I у людей с тяжёлой почечной недостаточностью. В систематическом обзоре 2020 года среди 4931 пациента со СКФ ниже 30, получивших препараты группы II, не было ни одного случая.

Накопление гадолиния

С 2014 года известно, что следовые количества гадолиния остаются в мозге, костях и коже после повторных введений, особенно линейных препаратов. Клинических последствий у людей с нормальной функцией почек не доказано. Эту тему мы подробно разбираем в статье «Гадолиний после МРТ».

Что делать после исследования

После исследования можно сразу вернуться к обычной жизни: есть, работать, водить машину, если не было седации. Специальных лекарств для «выведения» контраста не нужно — у людей со здоровыми почками он выходит с мочой: для гадобутрола более половины дозы — за 2 часа, более 90% — за 12 часов.

• Пейте обычный объём жидкости или немного больше, если врач не ограничивал питьё.
• Если появилась сыпь или зуд в течение суток — сообщите в клинику и обратитесь к врачу.
• Сохраните протокол с названием и дозой препарата: он пригодится при следующих исследованиях.
• Не нужно отказываться от грудного вскармливания: в молоко переходит менее 0,04% дозы, а всасывается у ребёнка менее 1% от этого количества. Если хочется перестраховаться, можно сцедить молоко заранее и сделать паузу на 24 часа — это личный выбор, а не требование.

Альтернативы контрастной МРТ

Если контраст противопоказан или вы сомневаетесь, обсудите с врачом альтернативы. Иногда задачу решают бесконтрастные режимы: диффузионно-взвешенная МРТ, TOF-ангиография, ASL-перфузия. В других случаях подходит КТ с йодсодержащим контрастом, УЗИ с контрастированием или ПЭТ-КТ. Сравнение методов — в статье «МРТ или КТ».

Сколько стоит МРТ с контрастом

Цена складывается из стоимости исследования зоны и доплаты за контраст. Доплата зависит от препарата, дозы (а значит, вашего веса) и города. Актуальные цены по клиникам 20 городов собраны в таблице ниже, а подробно о том, как сэкономить, — в статье «Сколько стоит МРТ».