Выведение контраста после МРТ и накопление гадолиния

Выведение контраста после МРТ у человека со здоровыми почками занимает около суток: основная часть гадолиниевого препарата выходит с мочой в первые 12 часов, специальных мер для этого не требуется. Небольшая доля гадолиния задерживается в тканях на долгие годы; клинических последствий у людей с нормальной функцией почек пока не найдено.

Ниже разбираем, как устроен путь препарата в организме, от чего зависит скорость выведения, что показали исследования накопления в мозге и что на практике стоит знать пациенту — особенно при болезнях почек, беременности, грудном вскармливании и частых повторных исследованиях. Что такое контрастная МРТ и как она проходит — в статье «МРТ с контрастом».

Что такое гадолиний и почему он не остаётся в крови

Гадолиний — редкоземельный металл, атомы которого сильно влияют на магнитные свойства соседних молекул воды. В медицине его вводят не в чистом виде, а в составе хелата — органической молекулы, которая прочно держит ион металла и не даёт ему взаимодействовать с тканями. Такие соединения называют гадолиниевыми контрастными средствами (ГКС). Подробнее о самом элементе — в глоссарии: гадолиний.

После введения в вену препарат за несколько минут распределяется по крови и межклеточной жидкости. В здоровый мозг он почти не проникает: его не пропускает гематоэнцефалический барьер. Именно поэтому накопление контраста в мозге на снимках указывает на повреждение барьера — опухоль, воспаление или активный очаг демиелинизации. В заключении это называют контрастным усилением. Дальше почки фильтруют препарат из крови в неизменённом виде.

Сколько выводится контраст после МРТ

Скорость выведения прежде всего зависит от работы почек. В инструкции к гадобутролу (одному из самых распространённых препаратов) средний период полувыведения — 1,8 часа: каждые 1,8 часа количество препарата в крови уменьшается вдвое.

У детей от 2 до 18 лет, по данным той же инструкции, около 99% дозы обнаруживается в моче уже через 6 часов. Фармакокинетика у детей в целом сходна со взрослыми, а сам препарат разрешён для исследований с периода новорождённости.

Как скорость зависит от функции почек

Функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Чем она ниже, тем дольше препарат циркулирует в крови. Узнать свою СКФ по анализу на креатинин можно в калькуляторе:

При умеренной почечной недостаточности весь препарат выходит с мочой в течение 72 часов, при тяжёлой — около 80% за 5 суток. При тяжёлой хронической болезни почек гадолиний дольше контактирует с тканями, поэтому для таких пациентов выбирают самые стабильные препараты в минимальной достаточной дозе. Другие ограничения для контрастного исследования перечислены в статье «Противопоказания к МРТ».

Пути выведения разных препаратов

Большинство ГКС выводятся только почками. Исключение — препараты для печени, у которых часть дозы уходит с желчью.

Помогает ли диализ

Да, гадолиний хорошо удаляется гемодиализом. По данным инструкции гадобутрола, после первого сеанса из организма удаляется 68% препарата, после второго — 94%, после трёх подряд сеансов — около 98%. Инструкция советует пациентам на гемодиализе по возможности провести ближайший сеанс вскоре после исследования. При этом ACR и Национальный почечный фонд США считают, что начинать диализ или менять его график только из-за препаратов группы II, как правило, не нужно — решение принимает нефролог.

Как вывести контраст после МРТ быстрее

Специальной процедуры «выведения» нет и не требуется. Почки справляются сами, и всё, что реально можно сделать, — не мешать им.

• Пейте обычный объём жидкости или немного больше в первые сутки, если врач не ограничивал питьё (при сердечной недостаточности и на диализе ограничения важнее).
• Не принимайте без назначения препараты, которые нагружают почки, например высокие дозы обезболивающих из группы НПВС.
• Не нужны мочегонные, «очищающие» чаи, сорбенты, капельницы: доказательств пользы нет.
• Если вы на гемодиализе — сообщите заранее, чтобы клиника и нефролог согласовали время исследования и сеанса.

Накапливается ли гадолиний в организме

Да, в небольших количествах. До 2014 года считалось, что при нормальных почках препарат выходит почти полностью. Затем японские радиологи обратили внимание, что у пациентов с многочисленными контрастными МРТ на обычных T1-взвешенных снимках без контраста постепенно становятся ярче зубчатое ядро мозжечка и бледный шар. Яркость росла вместе с суммарной дозой.

Позже это подтвердили прямыми измерениями в тканях после смерти: гадолиний нашли в мозге даже у людей без тяжёлой почечной недостаточности, больше всего — в зубчатом ядре и бледном шаре. Исследование 2016 года показало, что гадолиний откладывается и после макроциклических препаратов, но в малых количествах, а основным «депо» служит костная ткань.

Линейные и макроциклические препараты: в чём разница

Ключевой фактор — прочность хелата. В линейной молекуле ион удерживается «открытой цепочкой», в макроциклической — замкнутым кольцом, из которого ему труднее выйти. В сравнительном исследовании 2015 года у пациентов после шести и более МРТ с линейным препаратом яркость ядер мозга росла, а после такого же числа исследований с макроциклическим — нет.

После этих данных Европейское агентство лекарственных средств (EMA) в 2017 году приостановило регистрацию внутривенных линейных препаратов общего назначения. Гадобеновую и гадоксетовую кислоты оставили только для исследований печени, где их особые свойства дают важную диагностическую информацию.

Опасно ли накопление гадолиния

На сегодня ответ такой: у людей с нормальной функцией почек вред от следового гадолиния в мозге не доказан. Международное общество магнитного резонанса в медицине (ISMRM) в 2017 году констатировало, что нет данных ни у людей, ни у животных о клинических последствиях отложения гадолиния в мозге. EMA при ограничении линейных препаратов также указала, что свидетельств вреда для пациентов нет — меры приняты из осторожности.

Исследователи при этом не считают вопрос закрытым. Совместная рабочая группа NIH, ACR и RSNA в 2018 году назвала приоритетами выяснить, влияет ли задержка гадолиния на функцию тканей, связана ли она с какими-либо симптомами и не находятся ли в группе повышенного риска дети. Поэтому общий принцип простой: вводить контраст, когда он действительно нужен, и выбирать стабильные препараты.

Что такое «болезнь отложения гадолиния»

Этот термин в 2016 году предложила группа радиологов, опросившая 42 человека из онлайн-сообществ пациентов, которые связывали с МРТ боли, жжение, «туман в голове» и уплотнение кожи. Опрос был анонимным, без контрольной группы и проверки диагнозов, поэтому причинную связь он не доказывает. Отдельным заболеванием в международных классификациях это состояние не признано; рабочая группа NIH/ACR/RSNA прямо пишет, что связь таких симптомов с ГКС научно не подтверждена.

Если после исследования появились новые стойкие жалобы, их нужно обследовать как любые другие симптомы: у них может быть много причин, и важно не пропустить излечимую.

Нефрогенный системный фиброз

Это другое, хорошо изученное и действительно тяжёлое осложнение — нефрогенный системный фиброз (NSF). Он развивается почти исключительно у людей с тяжёлой почечной недостаточностью после линейных препаратов группы I: кожа на конечностях уплотняется, ограничивается подвижность суставов, могут поражаться внутренние органы. После перехода на препараты группы II и скрининга функции почек новые случаи стали единичными; в систематическом обзоре 2020 года у 4931 пациента со СКФ ниже 30 не было ни одного случая.

Грудное вскармливание после МРТ с контрастом

Это один из самых частых вопросов. Короткий ответ — кормить можно, не прерываясь. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) прямо пишет, что грудное вскармливание не нужно прерывать после введения гадолиния. ACR поддерживает ту же позицию.

Логика такая: в первые сутки в грудное молоко переходит лишь 0,01–0,04% введённой матери дозы, а из кишечника ребёнка всасывается менее 1% от этого количества. В итоге в кровь малыша попадает менее 0,0004% материнской дозы — намного меньше, чем разрешено вводить новорождённым внутривенно.

Иногда врачи по старой памяти советуют сделать паузу на 24–48 часов. Если вы хотите перестраховаться — это допустимо, но важно понимать, что это не медицинская необходимость, а резкий перерыв может навредить лактации.

Гадолиний при беременности и у детей

Гадолиний проходит через плаценту и попадает в околоплодные воды, откуда плод может его повторно заглатывать. В крупном канадском исследовании 2016 года (более 1,4 млн родов) МРТ без контраста в первом триместре не была связана с рисками для ребёнка. Среди 397 беременных, получивших гадолиний, чаще встречались воспалительные и инфильтративные болезни кожи у детей и мертворождение или смерть новорождённого. Это наблюдательные данные с малой выборкой, но они подкрепляют правило: при беременности гадолиний вводят только тогда, когда без него нельзя принять важное решение. Подробно — в статье «МРТ при беременности».

Детям контрастную МРТ проводят по тем же показаниям, что и взрослым; макроциклические препараты, например гадобутрол, разрешены с периода новорождённости. Поскольку дети потенциально живут с отложившимся гадолинием дольше, врачи особенно внимательно относятся к повторным введениям. Подробнее о подготовке ребёнка и седации — в статье «МРТ ребёнку».

Как часто можно делать МРТ с контрастом

Жёсткого лимита по числу исследований нет. Если контрастная МРТ нужна для наблюдения за опухолью, рассеянным склерозом или после операции, польза точной диагностики многократно перевешивает теоретические риски. Отказываться от назначенного исследования из страха перед накоплением не стоит — лучше обсудить с врачом, как сделать наблюдение безопаснее. Сама МРТ, без контраста, не связана с облучением и накоплением чего-либо в организме — подробнее в статье «Вредно ли МРТ».

Справочный расчёт объёма препарата по весу для разных средств можно посмотреть в калькуляторе. Он нужен для понимания порядка цифр, а не для самостоятельного назначения:

Мифы о гадолинии после МРТ

Цены на контрастное усиление в разных городах — в таблице ниже, а как подобрать клинику — в разделе «где сделать».