Аллергия на контраст МРТ

Аллергия на контраст при МРТ — это реакция на гадолиниевый препарат, который вводят в вену для контрастного усиления. Она возможна, но встречается редко — примерно в одном случае на тысячу введений — и чаще всего ограничивается крапивницей и зудом. Ниже разберём, чем такая реакция отличается от безобидных ощущений во время введения, кто в группе риска и как подготовиться к исследованию, если реакция уже была.

Бывает ли аллергия на контраст для МРТ

Да, бывает. Контрастные препараты для МРТ содержат гадолиний — металл, прочно связанный в органическую молекулу-хелат. Организм реагирует не на «чистый металл», а на препарат целиком. Врачи называют такие реакции аллергоподобными или реакциями гиперчувствительности: по проявлениям они похожи на аллергию, а механизм у разных людей может различаться.

Насколько это редко, показывают крупные исследования. В метаанализе 2018 года, объединившем 9 исследований и 716 978 введений, аллергоподобные реакции возникли в 9,2 случая на 10 000 введений, тяжёлые — в 0,52 на 10 000. В корейском исследовании 141 623 введений реакции отмечены в 0,079% случаев, анафилаксия — в 11 случаях, смертельный исход — один. В другой корейской когорте, где учитывали и отсроченные реакции, частота всех реакций составила 0,4%: цифры зависят от того, что именно считали реакцией.

Частота немного различается между препаратами. В том же метаанализе меньше всего реакций было на гадодиамид — 1,5 на 10 000, а на макроциклические неионные препараты — 16 на 10 000. Но абсолютные цифры для всех малы, а выбор препарата зависит и от других свойств, прежде всего от того, сколько гадолиния остаётся в тканях. Об этом — в статье «Гадолиний после МРТ» и в словаре: накопление контраста.

Не всё, что человек чувствует во время введения, — аллергия. Прохлада или тепло в руке, металлический привкус во рту, лёгкая тошнота или головокружение — это физиологические реакции на препарат. Они проходят сами за минуты и к аллергии не относятся. Как устроено исследование целиком, рассказано в статье «МРТ с контрастом».

Чем гадолиний отличается от йодного контраста для КТ

Для КТ и рентгена используют йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, для МРТ — гадолиниевые. Это разные вещества с разным строением, механизмом действия и дозами. Реакция на один класс не означает автоматической реакции на другой.

Гадолиниевые препараты реже вызывают аллергические реакции, чем йодные: об этом пишет пациентский ресурс RadiologyInfo Американской коллегии радиологии (ACR) и Радиологического общества Северной Америки (RSNA). В одноцентровом исследовании 456 930 введений нежелательные реакции на йодный контраст отмечены в 0,15% случаев, на гадолиниевый — в 0,04%.

«Аллергия на йод» — распространённый миф. Сам йод не является аллергеном, а риск реакции на йодный контраст у людей с аллергией на морепродукты такой же, как при любой другой пищевой аллергии или астме, — к такому выводу пришёл обзор 2010 года. Для МРТ вопрос стоит ещё проще: в гадолиниевых препаратах йода нет. Об аллергиях всё равно стоит рассказать врачу — выраженная аллергия немного повышает риск реакции на любой контраст.

Связь между классами контраста всё же есть. В корейской когорте 2022 года у людей, у которых раньше была реакция на йодный контраст, шансы реакции на гадолиниевый оказались в 4,6 раза выше. Поэтому о реакции на КТ с контрастом нужно сообщить до МРТ, даже если кажется, что это «другое». Риск при тяжёлой болезни почек у гадолиния свой — нефрогенный системный фиброз; с аллергией он не связан. Сравнение самих методов — в статье «МРТ или КТ».

Признаки реакции: лёгкие, средние, тяжёлые

Аллергоподобные реакции радиологи делят по тяжести на лёгкие, средние и тяжёлые — такую классификацию использует, в частности, ACR. От степени зависит, какая помощь нужна. Большинство реакций лёгкие: в исследовании Jung и соавторов 91% случаев проявлялись крапивницей.

По времени реакции бывают острыми и отсроченными. Острые начинаются в течение минут после введения, обычно ещё в кабинете: по российским клиническим рекомендациям «Анафилактический шок», на лекарства, введённые парентерально, анафилаксия развивается быстрее, чем на пищу. Отсроченные появляются через несколько часов или дней. Для йодного контраста RadiologyInfo описывает их как сыпь; после гадолиниевых препаратов отсроченные реакции редки — 0,04% введений в когорте Ahn и соавторов.

Анафилаксия — тяжёлая системная реакция, при которой поражение кожи или слизистых сочетается с нарушением дыхания или кровообращения. Например, крапивница по всему телу вместе с одышкой и хрипами или падение давления с обмороком. Отёк губ, языка и век называют ангионевротическим отёком: если он затрагивает горло, это тоже повод для экстренной помощи.

Кто в группе риска

Предсказать реакцию у конкретного человека нельзя, но известны факторы, при которых она вероятнее. Главный из них — реакция на контраст в прошлом.

Отдельно о лекарствах. Бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ назначают при гипертонии и болезнях сердца; российские рекомендации относят их приём к факторам тяжёлой анафилаксии. Это не причина бросать лечение перед МРТ — просто скажите о нём врачу, который направляет на исследование.

Аллергия на морепродукты, йод, пыльцу или лекарства сама по себе не запрещает контраст. Но при выраженной аллергии и бронхиальной астме риск реакции выше, и врач может решить вопрос о премедикации.

Если раньше была реакция: что делать перед новым исследованием

Перенесённая реакция не означает, что МРТ с контрастом вам больше нельзя. Но к следующему исследованию нужно готовиться заранее, а не в день записи.

Без контраста многие задачи всё-таки решаются. Сосуды головы можно оценить методом TOF-ангиографии без введения препарата, а диффузионно-взвешенные изображения (DWI) помогают находить инсульт и некоторые опухоли. Однако при поиске мелких метастазов или активных очагов воспаления снимки без контраста менее чувствительны: на T1-взвешенных изображениях после введения препарата видно то, что без него не заметно. Что можно заменить, а что нет, решает врач. Общие ограничения метода собраны в статье «Противопоказания к МРТ».

Смена препарата — самый изученный способ снизить риск. В исследовании 2019 года у 185 пациентов с лёгкой реакцией в прошлом повторные реакции возникали в 25,8% введений того же препарата и лишь в 6,9% после замены; меньше всего — 6,2% — при переходе на препарат другого строения. В когорте 2022 года смена препарата у людей с острой реакцией в прошлом снижала шансы повторной реакции примерно в пять раз.

Иногда аллерголог проводит кожные пробы с разными гадолиниевыми препаратами, чтобы выбрать подходящий. Данных об этом подходе пока мало: в метаанализе 2020 года после выбора препарата по кожным пробам реакции возникали примерно в 17% повторных введений, и эта цифра достоверно не отличалась от результатов премедикации со старым препаратом.

Проверить остальные противопоказания к МРТ можно в коротком тесте:

Премедикация: когда её назначают

Премедикация — это лекарства, которые дают до введения контраста, чтобы снизить вероятность реакции. Обычно это глюкокортикоид в сочетании с антигистаминным препаратом. Назначает её врач — самостоятельно принимать гормоны «на всякий случай» не нужно.

Кому. Российские клинические рекомендации «Анафилактический шок» советуют премедикацию перед рентгеноконтрастным исследованием или операцией пациентам с отягощённым аллергологическим анамнезом: бронхиальной астмой, хронической крапивницей, анафилаксией в прошлом. Исследования, посвящённые именно гадолиниевому контрасту, проводились в основном у людей, у которых реакция на контраст уже была.

Как. В тех же рекомендациях описана схема за 1 час до вмешательства: глюкокортикоид (дексаметазон или преднизолон) и антигистаминный препарат (клемастин или хлоропирамин) внутримышечно или внутривенно; уровень доказательности этой рекомендации низкий. В классическом рандомизированном исследовании 1987 года с йодным контрастом частоту реакций снижали две дозы метилпреднизолона в таблетках — примерно за 12 и за 2 часа, а одна доза гормона за 2 часа не помогала. Конкретную схему, дозы и путь введения выбирает врач.

Насколько помогает. Для гадолиниевого контраста данные противоречивы. В исследовании 2019 года однократная премедикация у людей с лёгкой реакцией в прошлом не снизила частоту повторных реакций: 20,4% с премедикацией и 17,3% без неё. В когорте 2022 года премедикация снижала шансы повторной острой реакции примерно на 30%, а у людей с отсроченной реакцией в прошлом — примерно в пять раз.

Гарантии нет. Реакция возможна и на фоне премедикации — её называют прорывной. В метаанализе 2020 года собрали 120 пациентов, у которых уже были реакции на гадолиниевый контраст; при повторных введениях на фоне премедикации реакции возникли в 37 из 103 случаев. Авторы сами указывают на малое число пациентов, но вывод понятен: премедикация снижает риск, а не отменяет его, поэтому исследование проводят там, где готовы оказать помощь.

Если премедикация назначена, возьмите схему с собой, выполните её точно по времени и уточните у врача, можно ли после исследования садиться за руль.

Что делает клиника при реакции

При лёгкой реакции введение останавливают, вас выводят из тоннеля томографа и наблюдают; при необходимости дают антигистаминный препарат. По данным RadiologyInfo, реакции на гадолиниевый контраст обычно лёгкие и хорошо снимаются лекарствами.

При анафилаксии счёт идёт на минуты. Главный препарат — адреналин (эпинефрин): российские клинические рекомендации предписывают вводить его сразу, в мышцу переднебоковой поверхности бедра, при необходимости через одежду. Антигистаминные препараты действуют намного медленнее адреналина, а гормоны вводят уже после стабилизации состояния: в лечении анафилаксии оба лекарства вспомогательные и адреналин не заменяют.

Если реакция случилась, попросите выписку: название и доза препарата, время введения, симптомы и лечение. Это главный документ для следующего исследования и для аллерголога. Пациентам, перенёсшим анафилактический шок на лекарство, российские рекомендации советуют больше не применять это средство — поэтому название препарата так важно.

Выбирая клинику для МРТ с контрастом после реакции в прошлом, уточните при записи, будет ли во время введения рядом врач и есть ли в отделении всё для экстренной помощи. Доплата за контрастное усиление в разных городах — в таблице ниже.

Частые вопросы

Источники