МРТ с контрастом ребёнку

МРТ с контрастом ребёнку назначают, когда без введения препарата врач не получит ответа на свой вопрос: например, при подозрении на опухоль, воспаление или изменения сосудов. Для этого в вену вводят гадолиниевый препарат, а дозу рассчитывают по весу. Ниже — что известно о безопасности контраста у детей и новорождённых, как готовиться, как исследование сочетается с седацией и что может быть после.

Зачем ребёнку МРТ с контрастом

Магнитно-резонансная томография и без контраста хорошо показывает мозг, позвоночник, суставы и внутренние органы. Контрастный препарат нужен, чтобы увидеть то, что на обычных снимках сливается с окружающими тканями. Гадолиний усиливает сигнал на T1-взвешенных изображениях там, где препарата больше: в сосудах, в опухоли, в воспалённой ткани. Этот эффект называют накоплением контраста.

В инструкциях к препаратам для детей главное показание сформулировано так: выявить в головном и спинном мозге участки с нарушенным гематоэнцефалическим барьером и необычной сосудистой сетью. Типичные поводы для МРТ головного мозга с контрастом у ребёнка — подозрение на опухоль, например глиому, и контроль после её лечения, воспаление мозга и его оболочек (энцефалит, менингит), демиелинизирующие болезни с очагами демиелинизации, сосудистые аномалии.

Контраст применяют не только для головы: его используют при исследованиях органов брюшной полости, сердца, суставов при воспалительных болезнях. Решение принимает врач, направивший на МРТ, вместе с рентгенологом. Об исследовании у детей в целом — в статье «МРТ ребёнку», о протоколах для мозга — в статье «МРТ головного мозга». Артерии головы нередко оценивают без препарата, методом МР-ангиографии.

Безопасен ли гадолиний для детей

Короткий ответ: при обоснованном назначении — да. Серьёзные осложнения редки, а главные вопросы связаны не столько с острыми реакциями, сколько с тем, сколько гадолиния остаётся в тканях.

Реакции. Аллергоподобные реакции у детей встречаются даже реже, чем у взрослых. В исследовании 78 353 введений их отметили в 0,04% случаев у детей и в 0,07% у взрослых. В одном педиатрическом центре за восемь лет сделали 32 365 введений; реакции возникли в 0,06% случаев: 10 лёгких, 10 средней тяжести и одна тяжёлая. В клинических исследованиях гадотеровой кислоты у 185 детей хотя бы одну нежелательную реакцию отметили 3,8%, чаще всего головную боль (1,1%); большинство реакций были лёгкими и быстро проходили. О признаках реакций и о том, как готовиться, если реакция уже была, — в статье «Аллергия на контраст МРТ».

Накопление. Небольшая часть гадолиния остаётся в организме на месяцы и годы — больше всего в костях, меньше в мозге, коже и других органах; так сказано в инструкции гадобутрола. Линейные препараты оставляют больше гадолиния, чем макроциклические. У детей это видно и на снимках: в исследовании, где наблюдали 92 детей, прошедших не менее четырёх МРТ с контрастом, сигнал в глубоких ядрах мозга на T1 постепенно усиливался после линейных препаратов и не менялся после макроциклического.

Вредно ли это? Международное общество магнитного резонанса в медицине (ISMRM) в 2017 году констатировало: данных, которые показывали бы неблагоприятные последствия отложения гадолиния в мозге у людей или животных, нет. Инструкция гадобутрола при этом относит детей к тем, у кого риск может быть выше, и советует учитывать свойства препарата и не повторять контрастные исследования без необходимости, особенно с короткими интервалами. Европейское агентство лекарственных средств (EMA) в 2017 году ограничило применение линейных препаратов.

Нефрогенный системный фиброз. NSF — уплотнение кожи и внутренних органов, связанное с гадолинием у людей с тяжёлой болезнью почек. У детей он описан единично: в мировых базах данных и публикациях за 1997–2012 годы нашли 23 ребёнка с этим диагнозом. В инструкции гадотеровой кислоты отмечено, что у детей 6 лет и младше случаев NSF не выявлено ни с одним гадолиниевым препаратом.

Как рассчитывают дозу

Дозу гадолиниевого препарата считают по массе тела, а не по возрасту. Стандарт для большинства препаратов — 0,1 ммоль гадолиния на килограмм фактического веса; поправки на возраст, по инструкции гадотеровой кислоты, не нужно. В миллилитрах объём зависит от концентрации раствора: у гадобутрола (1 ммоль в миллилитре) это 0,1 мл на килограмм, у гадотеровой кислоты (0,5 ммоль в миллилитре) — 0,2 мл на килограмм.

Например, ребёнку весом 20 кг понадобится 2 мл гадобутрола или 4 мл гадотеровой кислоты — количество гадолиния при этом одинаковое. Поэтому накануне исследования стоит взвесить ребёнка: дозу считают по фактическому весу, а не по возрасту или старой записи в карте.

Вводят препарат вручную или автоматическим инжектором. Скорость у детей обычно меньше, чем у взрослых: в инструкции гадотеровой кислоты — 1–2 мл в секунду против примерно 2 мл в секунду у взрослых. Порядок величин можно посмотреть в справочном калькуляторе. Это не назначение: препарат и дозу выбирает врач-рентгенолог по инструкции и задаче исследования.

Нужны ли анализы перед контрастом ребёнку

Главный анализ перед контрастом — креатинин крови: по нему оценивают, как работают почки. Это важно, потому что гадолиниевые препараты выводятся почками, а риск нефрогенного системного фиброза связан с тяжёлым снижением их функции.

Инструкция гадобутрола требует перед введением оценить функцию почек у всех пациентов — расспросом о болезнях и/или анализами. Американская коллегия радиологии (ACR) и Национальный почечный фонд США в 2021 году пришли к выводу, что для препаратов группы II, к которым относятся, например, гадобутрол и гадотеровая кислота, риск NSF очень низок: после 4931 введения людям со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м² не было ни одного случая. Поэтому сдавать ли креатинин здоровому ребёнку, решает клиника; при болезнях почек анализ, как правило, нужен. Требования уточните при записи.

У детей скорость клубочковой фильтрации (СКФ) считают не по «взрослой» формуле CKD-EPI, а по формуле Шварца, которая учитывает рост ребёнка и креатинин. Поэтому калькулятор СКФ на нашем сайте, рассчитанный на взрослых, для детей не подходит. Учтите и возрастную норму: у новорождённого СКФ около 30 мл/мин/1,73 м² и достигает взрослых значений к 2 годам — врач оценивает результат с учётом возраста.

Контраст и седация: как проходит исследование

Маленьким детям трудно неподвижно лежать в шумном тоннеле, поэтому исследование им часто проводят под седацией или наркозом. С какого возраста это обычно нужно и как подготовить ребёнка, рассказано в статьях «МРТ ребёнку» и «МРТ под наркозом». Для контраста важно одно: препарат вводят через тот же внутривенный катетер, что и седативные средства, так что лишнего укола не будет.

Сколько ребёнку не есть и не пить перед седацией, скажет анестезиолог: эти правила связаны с наркозом, а не с контрастом. Перед исследованием без седации специальная подготовка к контрасту не нужна.

Стоимость складывается из цены исследования нужной зоны, доплаты за контраст и, если она нужна, седации. Доплата за контраст по городам — в таблице:

Что может быть после исследования

Родители часто спрашивают о последствиях МРТ с контрастом для ребёнка. Обычно ничего особенного не происходит: без седации ребёнок может сразу есть, пить и вернуться к обычным делам, после седации — когда разрешит анестезиолог. Ограничений по еде из-за самого контраста нет.

• Лёгкие и кратковременные эффекты: головная боль, тошнота, ощущение тепла или холода, небольшой синяк на месте катетера. В исследованиях гадотеровой кислоты самой частой жалобой у детей была головная боль — 1,1%.
• Аллергоподобная реакция: крапивница, зуд, реже отёк или затруднённое дыхание. Обычно начинается в первые минуты, ещё в клинике; изредка бывают отсроченные реакции через часы или дни.
• Следы гадолиния в тканях: не ощущаются, и неблагоприятных последствий для здоровья у них не доказано; именно поэтому детям выбирают макроциклические препараты и не повторяют контраст без нужды.

Выводится препарат быстро. По инструкции гадобутрола, у детей от 2 до 18 лет около 99% дозы выходит с мочой за 6 часов, а период полувыведения у них около 1,7–1,9 часа; у детей до 2 лет — около 2,9 часа. Специальная диета, «детокс» или усиленное питьё не нужны — достаточно обычного режима. Подробнее о выведении — в статье «Гадолиний после МРТ».

Сохраните протокол исследования с названием и дозой препарата. Если ребёнку предстоят повторные МРТ с контрастом — например, при наблюдении после лечения опухоли, — эти записи помогут врачам учитывать прошлые введения. Общие вопросы о контрастном усилении разобраны в статье «МРТ с контрастом».

Новорождённые и дети с болезнями почек

Новорождённые. Почки новорождённого ещё не работают в полную силу: по инструкции гадотеровой кислоты, СКФ при рождении составляет около 30 мл/мин/1,73 м² и достигает взрослых значений к 2 годам. У детей до 2 лет и период полувыведения гадобутрола длиннее — около 2,9 часа против 1,8 часа у взрослых. Тем не менее инструкции FDA к гадобутролу и гадотеровой кислоте разрешают их у новорождённых, родившихся в срок (для гадотеровой кислоты — с 37 недель гестации), в той же дозе на килограмм.

Недоношенные. У недоношенных детей безопасность этих препаратов не установлена — так прямо сказано в инструкциях. Если контраст всё же нужен, решение принимают неонатолог и рентгенолог индивидуально, сопоставляя пользу и риск.

Дети с болезнями почек. Главный риск при хронической болезни почек — нефрогенный системный фиброз. Консенсус ACR и Национального почечного фонда США (2021) говорит, что при СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² или остром повреждении почек вред от задержки или отказа от нужного исследования с препаратом группы II может перевешивать риск NSF. Для пациентов на гемодиализе инструкция гадобутрола советует рассмотреть сеанс диализа вскоре после введения, а консенсус считает, что начинать или менять диализ только из-за контраста, скорее всего, не нужно. Порядок для конкретного ребёнка определяет нефролог вместе с рентгенологом.

Сам нефрогенный системный фиброз у детей встречается исключительно редко, а у детей 6 лет и младше, по инструкции гадотеровой кислоты, не описан ни с одним препаратом. Это хороший повод не отказываться от нужного исследования, но обязательно заранее рассказать врачу о болезни почек.

Частые вопросы

Источники