МРТ или ПЭТ-КТ: что лучше и когда что назначают

МРТ или ПЭТ-КТ — что лучше? Короткий ответ: ПЭТ-КТ лучше, когда нужно за одно исследование осмотреть все тело и понять, где есть активная опухолевая ткань, — например, при стадировании лимфомы или поиске метастазов. МРТ лучше, когда нужно детально рассмотреть конкретный орган: мозг, печень, простату, матку, прямую кишку, позвоночник. Поэтому в онкологии методы чаще дополняют друг друга, чем заменяют.

Ниже — понятное сравнение по принципу работы, точности, облучению и подготовке, таблица «какой метод для какой задачи» и разбор частых ситуаций.

Чем ПЭТ-КТ отличается от МРТ

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод ядерной медицины. Пациенту вводят в вену радиофармпрепарат — вещество с короткоживущей радиоактивной меткой. Чаще всего это фтордезоксиглюкоза (ФДГ), аналог глюкозы. Многие опухоли потребляют глюкозу активнее нормальных тканей, поэтому накапливают метку и «светятся» на изображении.

Сама по себе ПЭТ показывает «пятна» активности без четкой анатомии. Поэтому современные аппараты совмещают ПЭТ с компьютерной томографией: КТ дает карту органов, ПЭТ — карту обмена веществ, а компьютер накладывает их друг на друга. Так получается ПЭТ-КТ (ПЭТ/КТ).

МРТ работает без излучения и без радиоактивных веществ: изображение строится по сигналу протонов водорода в магнитном поле. Она дает высокую контрастность мягких тканей и разные режимы, в том числе диффузионно-взвешенные (DWI), которые косвенно отражают плотность клеток в ткани. Подробнее — что такое МРТ.

Что лучше для разных задач в онкологии

Выбор зависит от вида опухоли, этапа лечения и вопроса, который задает онколог. Таблица обобщает типичную логику; конкретную схему определяют клинические рекомендации и лечащий врач.

Если направление выдано на один метод, не меняйте его самостоятельно: онколог мог выбрать ПЭТ-КТ именно потому, что нужно осмотреть все тело, или МРТ — потому что важен один орган. Общий обзор роли томографии при раке — в статье МРТ в онкологии.

Когда онколог назначает ПЭТ-КТ

Лимфомы. Международная классификация Лугано (Cheson и соавт., 2014) официально включила ПЭТ-КТ с ФДГ в стандартное стадирование лимфом, накапливающих ФДГ, а также в оценку ответа на лечение. Клинические рекомендации Минздрава России по лимфоме Ходжкина рекомендуют ПЭТ-КТ и отмечают, что исследование до начала лечения помогает точно определить очаги для планирования лучевой терапии; там же указано, что метод не везде доступен, поэтому его называют факультативным.

Поиск метастазов по всему телу. ПЭТ-КТ за одно исследование охватывает большую часть тела, поэтому ее назначают для стадирования ряда опухолей, при подозрении на рецидив, при росте онкомаркеров и для поиска первичного очага.

Рак простаты высокого риска. В рандомизированном исследовании proPSMA (Hofman и соавт., 2020) у 302 мужчин ПЭТ-КТ с ПСМА (простатическим специфическим мембранным антигеном) выявляла метастазы в лимфоузлах и костях с точностью 92% против 65% у комбинации КТ и сцинтиграфии костей. Это ПЭТ с другой меткой, не с ФДГ, — ее выбирают именно для рака простаты.

Оценка эффекта лечения. После химиотерапии или облучения на КТ и МРТ часто остается «остаточное образование». ПЭТ помогает понять, активна ли в нем опухоль или это рубец.

Когда МРТ точнее ПЭТ-КТ

Головной мозг. Нормальная ткань мозга сама интенсивно потребляет глюкозу, поэтому на фоне ее яркого свечения небольшие метастазы и опухоли на ФДГ-ПЭТ легко пропустить. Для мозга стандарт — МРТ с контрастным усилением. Подробнее — МРТ головного мозга.

Печень. В метаанализе проспективных исследований (Niekel и соавт., 2010) у пациентов с колоректальным раком без предшествующего лечения чувствительность по отдельным очагам составила у КТ 74,4%, у МРТ — 80,3%, у ФДГ-ПЭТ — 81,4%; для очагов меньше 10 мм МРТ была чувствительнее КТ. Авторы назвали МРТ методом первой линии для оценки метастазов в печени, а ПЭТ — второй линии. Подробнее — МРТ печени.

Простата: местная оценка. Клинические рекомендации Минздрава России по раку предстательной железы рекомендуют мультипараметрическую МРТ (мпМРТ) для диагностики и называют МРТ более чувствительным методом оценки выхода опухоли за капсулу. Там же отмечено, что ПЭТ-КТ с ПСМА чувствительнее мпМРТ в поиске метастазов, хотя мелкие узловые метастазы могут оставаться незамеченными. Подробнее — МРТ простаты.

Малый таз, позвоночник, мягкие ткани. Глубину прорастания рака прямой кишки и шейки матки, поражение костного мозга позвонков, сдавление спинного мозга, местное распространение сарком оценивают на МРТ. Подробнее — МРТ прямой кишки и МРТ малого таза у женщин.

Опухоли, слабо накапливающие ФДГ. Не все новообразования активно захватывают глюкозу. В таких случаях ФДГ-ПЭТ может быть малоинформативна, и врач выбирает МРТ, КТ или ПЭТ с другим препаратом.

Ложные срабатывания: почему ПЭТ-КТ «светится» не только на опухоль

ФДГ накапливается в любых клетках с активным обменом, а не только в раковых. Поэтому на ПЭТ-КТ могут «светиться» очаги воспаления и инфекции, послеоперационные рубцы в первые недели, работающие мышцы, бурый жир, лимфоузлы после вакцинации. Высокий уровень сахара в крови, наоборот, ухудшает накопление метки в опухоли, поэтому перед исследованием проверяют глюкозу, а людям с диабетом дают отдельные инструкции.

Именно поэтому в заключении ПЭТ-КТ пишут не только «есть накопление», но и его интенсивность (SUV) и описание по КТ, а спорные находки иногда уточняют на МРТ или биопсией. На МРТ свои ловушки: накопление контраста и перифокальный отек тоже бывают после операции и облучения. Окончательное решение принимает онколог, сопоставляя все данные.

Облучение и безопасность

МРТ не использует ионизирующее излучение. Ее ограничения — металл и электроника в теле, клаустрофобия и контраст на основе гадолиния у людей с тяжелой болезнью почек.

ПЭТ-КТ дает две составляющие дозы: от радиофармпрепарата и от КТ. По справочнику RadiologyInfo (RSNA и ACR), типичная доза ПЭТ-КТ всего тела — около 22,7 мЗв; в исследовании Huang и соавт. (2009) доза в зависимости от протокола КТ составляла от 13,5 до 32 мЗв. Это заметно больше, чем у обычной КТ, поэтому ПЭТ-КТ назначают по четким показаниям. У онкологических пациентов польза точного стадирования обычно значительно перевешивает риск.

Перед контрастом на МРТ или КТ врач может попросить анализ креатинина. Скорость клубочковой фильтрации удобно оценить в калькуляторе.

Как подготовиться к ПЭТ-КТ и к МРТ

К МРТ большинства зон специальной подготовки нет: нужно снять металл, сообщить об имплантах, а для брюшной полости — не есть несколько часов. Подробнее — подготовка к МРТ.

К ПЭТ-КТ с ФДГ подготовка строже, потому что от нее зависит качество результата. Справочник RadiologyInfo указывает, что обычно просят не есть и пить только воду несколько часов до исследования, а при диабете дают отдельные инструкции. Многие центры также просят накануне избегать интенсивных нагрузок и ограничить углеводы. Точные правила всегда сообщает центр.

ПЭТ-МРТ и МРТ всего тела: есть ли альтернатива

Существуют гибридные аппараты ПЭТ-МРТ, объединяющие метаболическую информацию ПЭТ с мягкотканной детализацией МРТ при меньшей дозе, чем у ПЭТ-КТ. Но таких аппаратов мало, исследование долгое, и его применяют в основном в крупных центрах по особым показаниям.

Другой вариант — МРТ всего тела с диффузионно-взвешенными изображениями (DWIBS). Ее используют, например, при миеломе, у детей и при наследственных синдромах с высоким риском опухолей, когда важно избежать облучения. Однако она не заменяет ПЭТ-КТ во всех ситуациях и не предназначена для «проверки на рак» у здоровых людей. Подробнее — МРТ всего тела.

Сколько стоит и как получить по ОМС

ПЭТ-КТ дороже МРТ и выполняется в меньшем числе центров. В России ПЭТ-КТ при онкологических заболеваниях проводят и в рамках ОМС по направлению онколога; порядок направления и очередность определяют регионы. МРТ по ОМС назначают при наличии показаний, сроки ожидания — в статье МРТ по ОМС. Цены на МРТ в вашем городе можно сравнить в калькуляторе.

Что взять на исследование и что делать с результатом

Возьмите направление, выписки, гистологическое заключение, прежние снимки на диске или по ссылке и их заключения: сравнение с предыдущими исследованиями часто важнее самого нового снимка. После исследования попросите копию изображений в формате DICOM — они понадобятся онкологу, на консилиуме или для второго мнения. Как долго ждать описание и что выдают на руки, разобрано в статье сколько ждать результат МРТ.

Частые вопросы

Источники