МРТ или маммография

МРТ или маммография — что лучше? Короткий ответ: для регулярной проверки груди большинству женщин подходит маммография, а МРТ — дополнительный метод для особых ситуаций. МРТ чувствительнее, но дороже, требует контраста и чаще находит изменения, которые в итоге оказываются доброкачественными. Ниже — когда хватает маммографии, когда к ней добавляют МРТ и как выбрать метод в зависимости от возраста, риска и плотности ткани. Окончательное решение принимает врач: маммолог, онколог или гинеколог.

Чем маммография отличается от МРТ молочных желёз

Маммография — рентгеновское исследование молочных желёз. Грудь по очереди прижимают пластиной и делают снимки, обычно в двух проекциях. Сжатие нужно, чтобы ткань легла тонким слоем и снимок получился чётким при меньшей дозе. Разновидность метода — томосинтез, или «3D-маммография»: рентгеновская трубка движется по дуге, и компьютер собирает изображение из тонких срезов, что уменьшает наложение тканей друг на друга.

МРТ молочных желёз — исследование в магнитном поле без рентгеновского излучения. Женщина лежит на животе, грудь свободно располагается в углублениях специальной катушки. Почти всегда вводят контраст на основе гадолиния и делают серию снимков до и после введения — это динамическое контрастирование. Без контраста диагностическая ценность МРТ груди для поиска опухолей невелика: опухоль выдаёт себя именно тем, как быстро и как сильно накапливает препарат. Подробно об исследовании — в статье МРТ молочных желёз.

Главная сила маммографии — микрокальцинаты, мельчайшие отложения кальция, которые бывают ранним признаком рака. Физика МРТ не позволяет их увидеть, поэтому врачам приходится ориентироваться на другие, нередко менее однозначные признаки. Зато МРТ не страдает от «эффекта наложения»: на маммограмме плотная железистая ткань выглядит белой, как и опухоль, и может её скрыть.

Что лучше для скрининга

Скрининг — это регулярное обследование женщин без жалоб, чтобы найти рак на ранней стадии. Здесь у маммографии самая большая доказательная база. Независимая британская экспертная группа, проанализировав 11 рандомизированных исследований, оценила снижение относительного риска смерти от рака молочной железы у женщин, приглашённых на маммографический скрининг, примерно в 20%. Та же группа подробно разобрала и обратную сторону — гипердиагностику: часть найденных при скрининге опухолей никогда не проявилась бы при жизни женщины.

В России, согласно клиническим рекомендациям Минздрава «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2024), маммографию в двух проекциях выполняют женщинам 40–75 лет включительно раз в 2 года в рамках профилактического осмотра и диспансеризации. Американская коллегия радиологии (ACR) для женщин со средним риском советует ежегодный скрининг с 40 лет — подходы стран различаются в деталях, но основа одна и та же: маммография.

МРТ для массового скрининга женщин со средним риском не используют. Российские рекомендации прямо указывают: делать МРТ с контрастированием на первом этапе диагностики не рекомендуется, потому что у метода высокая чувствительность, но низкая специфичность, то есть много ложноположительных результатов. О раке груди в целом — в статье «Рак молочной железы» в Википедии.

Когда МРТ дополняет маммографию: высокий риск, плотная грудь, импланты

Российские рекомендации называют ситуации, в которых МРТ даёт дополнительную информацию: молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, подозрительные выделения из соска, импланты (эндопротезы) молочных желёз, выявленная мутация генов BRCA1 или BRCA2. Разберём главные из них.

Высокий наследственный риск

У носительниц мутаций BRCA1, BRCA2 и других генов рак груди чаще развивается в молодом возрасте, когда ткань железы плотная и маммография видит хуже. Немецкое исследование К. Kuhl и соавторов наглядно показало разницу в чувствительности у женщин с высоким семейным риском:

При этом специфичность МРТ (97,2%) в этом исследовании не уступала маммографии (96,8%). ACR рекомендует женщинам с генетически обусловленным риском, расчётным пожизненным риском 20% и выше, а также тем, кто в молодости получал облучение грудной клетки, ежегодную МРТ начиная с 25–30 лет вместе с ежегодной маммографией; возраст начала маммографии зависит от типа риска и может быть от 25 до 40 лет.

Очень плотная грудь

Плотность ткани на маммограмме описывают категориями от A (почти только жир) до D (крайне плотная). Европейское общество визуализации молочной железы (EUSOBI) подчёркивает, что высокая плотность — самостоятельный фактор риска рака и одновременно причина, по которой маммография пропускает опухоли. Поэтому EUSOBI советует сообщать женщинам о плотности их ткани и предлагать женщинам 50–70 лет с крайне плотной грудью МРТ каждые 2–4 года. Российские рекомендации при плотности C и D считают целесообразным более короткий интервал скрининга — раз в год — и дополнительный метод, доступный в учреждении: МРТ, томосинтез или УЗИ.

Основание для этого — нидерландское рандомизированное исследование DENSE. Женщинам с крайне плотной грудью и нормальной маммограммой предлагали дополнительную МРТ. Частота «интервальных» раков, которые проявляются между раундами скрининга, в группе приглашённых на МРТ составила 2,5 на 1000 обследований против 5,0 на 1000 в группе только маммографии. Среди тех, кто действительно прошёл МРТ, — 0,8 на 1000. Сама МРТ нашла 16,5 рака на 1000 обследований.

Импланты

Силиконовые и солевые импланты непрозрачны для рентгена и закрывают часть ткани железы, особенно если имплант установлен перед грудной мышцей, а не под ней. Маммографию при имплантах делают, но о них обязательно предупреждают заранее. Для проверки целостности самого импланта, по данным FDA, МРТ — самый эффективный способ выявить «тихий» разрыв силиконового импланта, который не даёт симптомов; УЗИ — приемлемая альтернатива для женщин без жалоб (FDA). Протокол МРТ для оценки импланта отличается от онкологического, поэтому цель исследования важно назвать при записи.

Маммография, УЗИ или МРТ в разном возрасте

Выбор метода сильно зависит от возраста. Российские рекомендации называют УЗИ основным методом для женщин до 40 лет, для женщин старше 40 лет с развитой железистой тканью, а также во время беременности и кормления грудью. С 40 лет основой становится маммография.

Если МРТ с контрастом нужна кормящей женщине, о совместимости контраста с грудным вскармливанием рассказано в статье МРТ при грудном вскармливании. Общее сравнение ультразвука и МРТ для разных органов — в статье МРТ или УЗИ.

Точность и ложноположительные результаты

У любого метода две ключевые характеристики. Чувствительность — какую долю раков он находит. Специфичность — какую долю здоровых женщин он правильно признаёт здоровыми. Чем ниже специфичность, тем больше «ложных тревог»: дополнительных снимков, повторных визитов и биопсий, после которых оказывается, что рака нет.

МРТ выигрывает по чувствительности, но платит за это специфичностью. В американском исследовании ACRIN 6666 (Berg и соавторы) добавление МРТ к маммографии и УЗИ у женщин с повышенным риском нашло дополнительно 14,7 рака на 1000 обследованных, но специфичность снизилась до 65%.

В исследовании DENSE ложноположительных результатов МРТ в первом раунде было 79,8 на 1000 обследований, а среди направленных на биопсию рак подтвердился примерно у каждой четвёртой (26,3%). EUSOBI в памятке для женщин честно предупреждает: МРТ — очень чувствительный, но не идеальный метод. Изредка она пропускает рак, а иногда находит изменения, которые после дообследования оказываются доброкачественными; эти риски стоит обсудить с врачом до исследования.

Частые доброкачественные находки — фиброаденома и фиброзно-кистозные изменения. Чтобы врачи одинаково понимали заключения, и маммографию, и УЗИ, и МРТ описывают по единой шкале BI-RADS — отдельно для правой и левой железы. Категории 1 и 2 означают норму или доброкачественные изменения, 3 — вероятно доброкачественные (обычно контроль через короткий срок), 4 и 5 — подозрение на рак, при котором обсуждают биопсию, 0 — нужны дополнительные снимки.

Облучение, контраст и противопоказания

Маммография связана с небольшой дозой облучения. По данным RadiologyInfo, эффективная доза при цифровой скрининговой маммографии — около 0,28 мЗв, что сопоставимо с 34 днями естественного радиационного фона; при томосинтезе — около 0,34 мЗв, или 42 дня фона. Если есть вероятность беременности, об этом нужно сказать до исследования.

МРТ облучения не даёт, но у неё свои ограничения. EUSOBI советует перед исследованием проверить клаустрофобию, имплантированные устройства, склонность к аллергии и функцию почек. Противопоказаниями могут быть кардиостимулятор и другие импланты без допуска к МРТ. Гадолиниевый контраст при беременности обычно не вводят, а при сниженной функции почек решение принимает врач. Подробнее о препаратах — в статье МРТ с контрастом и в глоссарии (контрастное усиление). Перед исследованием с контрастом полезно знать скорость клубочковой фильтрации — её можно рассчитать по креатинину.

Как подготовиться и в какой день цикла

Маммография. RadiologyInfo советует не планировать исследование на неделю перед месячными, если в это время грудь болезненна; лучшее время — примерно через неделю после менструации. В день исследования не наносите дезодорант, тальк или крем на грудь и подмышки: на снимке они могут выглядеть как отложения кальция. Возьмите прошлые маммограммы — сравнение с ними повышает точность.

МРТ молочных желёз. Женщинам до менопаузы исследование с контрастом лучше проводить на 7–14-й день цикла. По памятке EUSOBI, в это время фоновое накопление контраста нормальной железистой тканью минимально, поэтому изменения видны лучше, а ложных находок меньше. Если МРТ нужна срочно, её можно сделать и в третью неделю цикла, понимая, что результат может быть менее точным. После менопаузы день не важен. Подробнее — в статье МРТ во время месячных.

Цены на МРТ молочных желёз в клиниках 20 городов — в таблице ниже. Маммография в неё не входит; в рамках диспансеризации по ОМС она бесплатна.

Если МРТ или маммография уже нашли подозрительное образование, дальнейший путь — биопсия и, при подтверждении диагноза, уточнение распространённости процесса; о роли МРТ на этом этапе — в статье МРТ в онкологии.

Частые вопросы

Источники