МРТ или ЭЭГ

МРТ или ЭЭГ — вопрос, который чаще всего возникает после первого судорожного приступа. Короткий ответ: это не конкуренты, а два разных инструмента. ЭЭГ помогает понять, есть ли у мозга склонность к эпилептическим разрядам и какого типа приступы, а МРТ — есть ли в мозге структурная причина: рубец, опухоль, порок развития коры. При подозрении на эпилепсию обычно нужны оба исследования, а при головной боли и обмороках чаще не нужно ни одного.

Ниже — чем методы отличаются, что говорят клинические рекомендации, когда достаточно одного исследования, как быть с ребёнком и как подготовиться. Подробно о самой томографии при эпилепсии — в статье МРТ при эпилепсии.

Чем ЭЭГ отличается от МРТ: функция против структуры

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — запись электрической активности мозга с помощью электродов, которые закрепляют на коже головы. Это функциональный метод: он показывает, как работают нейроны в момент записи, но не даёт изображения мозга. Электроды только регистрируют сигналы и ничего не посылают в голову.

Магнитно-резонансная томография — структурный метод. Томограф с помощью магнитного поля и радиоволн строит послойные изображения мозга, на которых видны его анатомия, рубцы, опухоли, пороки развития и последствия травм. Подробнее о том, что видно на снимках, — в статье МРТ головного мозга.

Из этой разницы следует главное правило: ЭЭГ отвечает на вопрос «есть ли эпилептическая активность», МРТ — «есть ли причина в строении мозга». Одно исследование не может ответить за другое, поэтому сравнивать их по принципу «что лучше» корректно только применительно к конкретной ситуации.

Что лучше при судорогах и подозрении на эпилепсию

При первом неспровоцированном приступе лучше не выбирать, а пройти оба исследования. Клинические рекомендации Минздрава России «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» советуют рутинную ЭЭГ с функциональными пробами пациентам, впервые перенёсшим неспровоцированный эпилептический приступ, — чтобы оценить риск развития эпилепсии. Те же рекомендации советуют структурную МРТ головного мозга на аппарате не менее 1,5 Тесла, чтобы найти возможную причину. Если МРТ взрослому сделать невозможно, первичным исследованием может быть КТ.

Почему нужны оба, хорошо видно по данным. В обзоре Американской академии неврологии у взрослых после первого приступа рутинная ЭЭГ выявляла эпилептиформные изменения примерно в 23% случаев, и они предсказывали повторные приступы; КТ или МРТ находили значимые изменения примерно у 10% пациентов (Krumholz A. et al., 2007). То есть каждое исследование «ловит» свою часть случаев.

В исследовании 300 пациентов с первым приступом эпилептический синдром по клинической картине удалось определить у 47%, а с добавлением данных ЭЭГ — у 77%. ЭЭГ в первые 24 часа после приступа чаще выявляла эпилептиформные изменения, чем более поздняя запись (51% против 34%). Нейровизуализация выявила 38 эпилептогенных поражений, в том числе 17 опухолей, а у пациентов с генерализованной эпилепсией, подтверждённой ЭЭГ, поражений не было (King M.A. et al., 1998).

Результаты обоих исследований влияют и на сам диагноз. По рекомендациям Минздрава, эпилепсию можно диагностировать уже после первого приступа, если риск повторения составляет 60% и более, а к факторам риска относятся эпилептиформная активность на ЭЭГ и структурные изменения мозга на МРТ.

Когда достаточно ЭЭГ, а когда нужна МРТ

Иногда одно исследование действительно важнее другого. Решение принимает невролог или эпилептолог, но общие ориентиры такие.

По клиническим рекомендациям Минздрава (ID 741), ILAE, ACR и AAP — см. источники.

ЭЭГ особенно важна, когда нужно определить тип эпилепсии и оценить лечение. Рекомендации Минздрава советуют рутинную ЭЭГ бодрствования при подозрении на детскую абсансную эпилепсию, а также для подтверждения не только клинической, но и электрографической ремиссии.

МРТ особенно важна при фокальных приступах и при подготовке к операции. Она находит склероз гиппокампа, фокальную кортикальную дисплазию, кавернозные мальформации и опухоли. Международная противоэпилептическая лига (ILAE) рекомендует структурную МРТ при впервые выявленной и генерализованной, и фокальной эпилепсии (Bernasconi A. et al., 2019). Американский колледж радиологии считает МРТ головного мозга обычно уместной во всех описанных клинических сценариях, кроме известных приступов с неизменившимися проявлениями; в неотложной ситуации разумной альтернативой служит КТ без контраста (Lee R.K. et al., 2020).

Почему одна ЭЭГ не ставит и не снимает диагноз

Эпилептиформные разряды иногда находят у людей, у которых никогда не было приступов. При скрининге 13 658 здоровых молодых мужчин однозначные эпилептиформные изменения выявили у 0,5%; по объединённым данным, эпилепсия впоследствии развивалась лишь у 2–3% таких людей (Gregory R.P. et al., 1993). Среди здоровых детей 6–13 лет эпилептиформные разряды на цифровой ЭЭГ обнаружили у 6,5% (Borusiak P. et al., 2010).

Поэтому «эпиактивность» в заключении без приступов — не диагноз, а нормальная ЭЭГ после приступа — не повод успокоиться окончательно. То же верно для МРТ: глиоз или небольшая киста не обязательно объясняют приступы, а часть находок оказывается вариантом нормы. Связь находки с приступами оценивает эпилептолог.

ЭЭГ и МРТ у детей

ЭЭГ или МРТ ребёнку: с чего начать

Ребёнку после первого неспровоцированного приступа рекомендации Минздрава советуют и ЭЭГ, и МРТ головного мозга. Порядок зависит от ситуации: ЭЭГ обычно проще организовать быстро, а МРТ маленькому ребёнку часто требует седации, поэтому её планируют заранее. Как это устроено, рассказано в статьях МРТ ребёнку и МРТ под наркозом.

ЭЭГ у детей нередко записывают во время сна. Рекомендации Минздрава отдельно советуют ЭЭГ сна детям с вновь возникшей или прогрессирующей задержкой психического развития, а также ЭЭГ детям первых лет жизни с задержкой психоречевого развития.

Фебрильные судороги: обычно не нужно ни то ни другое

Фебрильные судороги — приступы на фоне высокой температуры у маленьких детей. Американская академия педиатрии для детей от 6 до 60 месяцев с простыми фебрильными судорогами пишет, что дополнительное обследование — ЭЭГ, анализы крови, нейровизуализация — как правило, не требуется; главное — найти причину лихорадки и не пропустить менингит (AAP, 2011). При сложных фебрильных судорогах, очаговых симптомах или задержке развития решение принимает невролог индивидуально.

Головная боль, обмороки, головокружение: нужно ли что-то из двух

Головная боль сама по себе не повод для ЭЭГ. В клинических рекомендациях Минздрава «Мигрень» прямо сказано, что КТ и МРТ, электроэнцефалография, РЭГ и УЗИ сосудов головы при мигрени, как правило, неинформативны: специфических для мигрени изменений они не показывают. МРТ нужна при «сигналах опасности» — их разбор есть в статье МРТ при головной боли.

Обморок — кратковременная потеря сознания из-за снижения кровотока в мозге, и его важно отличить от эпилептического приступа. Главную роль здесь играют подробный рассказ очевидцев, осмотр и ЭКГ. По критериям Американского колледжа радиологии, если вероятность сердечной или неврологической причины низкая, никакая визуализация обычно не требуется, а при подозрении на сердечную причину начинают с эхокардиографии (ACR, 2021). ЭЭГ и МРТ назначают, если врач подозревает именно эпилептический приступ.

Головокружение чаще связано с внутренним ухом, давлением или другими причинами, и обследование подбирает невролог или ЛОР-врач. Когда при головокружении действительно нужна МРТ, рассказано в статье МРТ при головокружении.

Видео-ЭЭГ-мониторинг и МРТ по эпилептологическому протоколу

Если обычные исследования не дали ответа, врач может назначить углублённые варианты. Рекомендации Минздрава советуют записывать рутинную ЭЭГ при подозрении на эпилепсию дольше 30 минут. Если ЭЭГ бодрствования не подтверждает диагноз, следующий шаг — ЭЭГ сна или видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией сна.

Видео-ЭЭГ-мониторинг — это запись ЭЭГ, синхронизированная с видеозаписью пациента. Он особенно ценен, когда удаётся зарегистрировать сам приступ: врач видит одновременно, что происходит с телом и с электрической активностью мозга, и может отличить эпилептический приступ от неэпилептического. При фармакорезистентной эпилепсии перед операцией мониторинг проводят длительно, при необходимости круглосуточно.

МРТ по эпилептологическому протоколу отличается от стандартного исследования набором тонких срезов и трёхмерных последовательностей. ILAE предложила для этого протокол HARNESS-MRI, последовательности которого доступны на большинстве томографов. Рекомендации Минздрава советуют пациентам с эпилепсией по показаниям повторять МРТ на аппарате 3 Тесла по эпилептологическому протоколу независимо от результатов прежних исследований; исключение — идиопатическая генерализованная эпилепсия. Если МРТ не находит изменений, а вопрос об операции стоит, может понадобиться ПЭТ-КТ.

Подготовка и как проходят оба исследования

Обе процедуры безболезненны и не связаны с облучением. Основные различия — в подготовке и ограничениях.

Функциональные пробы — глубокое дыхание (гипервентиляция) и ритмическая световая стимуляция — помогают спровоцировать разряды, которые в покое могут не проявиться. Если приступ всё-таки возникнет во время записи, рядом будет медицинский персонал, а сама запись станет ценной для диагноза.

Перед МРТ проверьте противопоказания и уточните, нужен ли контраст: при эпилепсии его добавляют не всегда, решение принимает врач. Сколько продлится исследование, можно прикинуть в калькуляторе.

Ориентироваться в стоимости МРТ головного мозга в вашем городе поможет таблица.

Частые вопросы

Источники