МРТ при аутизме

МРТ при аутизме не нужна для постановки диагноза: расстройство аутистического спектра определяют по особенностям общения, поведения и развития, а на снимках у большинства детей нет изменений, которые бы его подтверждали. Исследование оправдано, когда кроме аутизма есть другие симптомы — приступы, регресс, неврологические нарушения. Ниже — что говорят клинические рекомендации, что может найти МРТ и как подготовить ребёнка, если она всё-таки нужна.

Нужна ли МРТ ребёнку с аутизмом

Расстройство аутистического спектра — нарушение развития, при котором страдают общение и социальное взаимодействие, а интересы и поведение становятся ограниченными и повторяющимися. Диагноз ставит детский психиатр: наблюдает за ребёнком, расспрашивает родителей, использует стандартизированные методики. МРТ головного мозга показывает строение мозга, но признаков, по которым можно подтвердить аутизм, на снимках не существует.

Родители часто просят МРТ, чтобы найти «органическую причину». Однако российские клинические рекомендации оценивают ценность нейровизуализации для диагноза РАС как недостаточную, а причину расстройства чаще находят генетические тесты. По тем же рекомендациям, генетическое обследование позволяет выявить природу расстройства более чем у 25% детей с РАС без нарушения интеллекта и более чем у 50% — при интеллектуальных нарушениях.

Исследования показывают, что «отклонения» в заключениях МРТ у детей с РАС встречаются часто, но редко объясняют аутизм. В когорте из 1884 пациентов с РАС МРТ сделали 37,4% — только при дополнительных показаниях, а не из-за самого аутизма. Отклонения нашли в 45,7% заключений, однако авторы подчёркивают: формальная «патология» в заключении ещё не означает находку, которая меняет лечение.

Что говорят клинические рекомендации: когда МРТ показана

Российские клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра» (2024) формулируют прямо: рутинная нейровизуализация — МРТ головного мозга и другие методы — детям и подросткам с подозрением на РАС для уточнения диагноза не рекомендуется. Показания к МРТ появляются, когда есть другие нарушения, при которых визуализация необходима, например эпилепсия или подозрение на объёмный процесс в головном мозге.

Другие положения тех же рекомендаций, важные для решения о МРТ:

• консультация невролога нужна детям с РАС при регрессе развития, нарушениях моторного развития или подозрении на эпилепсию;
• рутинная ЭЭГ всем детям с РАС не рекомендуется; её делают при подозрении на эпилепсию и эпилептическую энцефалопатию, а также при глобальной задержке развития. Обычная ЭЭГ без сна малоинформативна, лучше исследование со сном продолжительностью 30–60 минут;
• при осмотре врач обращает внимание на окружность головы и кожу, чтобы не пропустить нейрокожные синдромы, например туберозный склероз и нейрофиброматоз.

Если у ребёнка был первый неспровоцированный эпилептический приступ, рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» (2022) предлагают МРТ головного мозга (cr.minzdrav.gov.ru). Подробнее — в статье МРТ при эпилепсии.

Задержка речи и развития: когда искать органическую причину

Задержка речи — частый повод для визита к неврологу. Важно различать изолированное отставание речи, общую задержку развития, когда отстают сразу несколько сфер (задержка психического развития), и расстройство аутистического спектра. От этого зависит план обследования.

Первым делом проверяют слух. Российские рекомендации по РАС предписывают объективную аудиометрию всем детям с подозрением на расстройство: нарушения слуха могут сами задерживать речь и напоминать аутизм. Кроме поведенческих тестов, используют объективные методы — регистрацию слуховых вызванных потенциалов и стационарных ответов на модулированные тоны (ASSR).

При общей задержке развития и интеллектуальных нарушениях Американская академия педиатрии (2014) называет тестами первой линии хромосомный микроматричный анализ и исследование на синдром ломкой X-хромосомы, а МРТ мозга считает важной для части пациентов.

Поводы показать ребёнка неврологу, который решит вопрос о МРТ и ЭЭГ:

• потеря уже освоенных слов, навыков общения или игры;
• эпизоды замирания, вздрагивания, закатывания глаз, судороги;
• отставание в движениях, слишком низкий или высокий мышечный тонус, разница между правой и левой стороной;
• слишком маленькая или слишком большая окружность головы, быстрый её рост;
• пятна на коже цвета «кофе с молоком» или светлые пятна, особенности внешности;
• головные боли, рвота, нарастающая вялость.

Чем отличаются эти два исследования и когда нужно каждое — в статье МРТ или ЭЭГ.

Что может найти МРТ

Отклонения на МРТ у детей с РАС находят нередко. В исследовании 117 детей с РАС младше 5 лет МРТ была описана с отклонениями у 55%: среди находок — увеличенная большая цистерна (заполненное ликвором пространство в задней черепной ямке), особенности желудочков и изменения сигнала от белого вещества. Связи этих находок с изменениями на ЭЭГ авторы не обнаружили.

Большинство таких находок — варианты нормы или неспецифические изменения:

Даже реальная находка не обязательно связана с аутизмом. Её значение определяет невролог, сопоставляя снимки с развитием ребёнка, осмотром и ЭЭГ. Расшифровщик поможет разобраться в терминах заключения:

Наркоз или седация: польза и риск

Чтобы снимки получились чёткими, нужно несколько десятков минут лежать неподвижно в шумном тоннеле. Для многих детей с РАС это невозможно, поэтому МРТ нередко проводят под седацией или наркозом. Чем они различаются и как к ним готовиться — в статье МРТ под наркозом.

Что известно о безопасности:

• в крупном регистре 30 037 седаций и анестезий детям вне операционной не было ни одного смертельного исхода, реанимация понадобилась один раз; снижение насыщения крови кислородом встречалось в 157 случаях на 10 000, рвота — в 47 на 10 000 (Cravero JP et al., 2006);
• у детей с РАС седация пропофолом для МРТ мозга была успешной в 99% случаев, а нежелательные события возникали не чаще, чем у детей без РАС; примерно 10% детей с РАС понадобилось больше персонала при засыпании;
• в рандомизированном исследовании GAS около часа общей анестезии в младенчестве не изменило показатели интеллекта в 5 лет по сравнению с региональной анестезией в сознании;
• однократная анестезия до 3 лет не была связана со снижением IQ в исследовании PANDA (Sun LS et al., 2016), а повторные в исследовании MASK сочетались с небольшими различиями в скорости обработки информации и мелкой моторике (Warner DO et al., 2018).

Вывод для родителей: если МРТ действительно нужна, однократная седация в оборудованном центре — обоснованный способ получить ответ на вопрос врача. Но делать МРТ под наркозом «на всякий случай», без показаний, не стоит. Если ребёнку предстоят и другие процедуры под наркозом, спросите, нельзя ли объединить их.

Как подготовить ребёнка с РАС к МРТ

Подготовка без лекарств работает лучше, чем кажется. Метаанализ 20 исследований (33 873 ребёнка) показал, что немедикаментозные методы подготовки снижают потребность в седации и наркозе при МРТ; сильнее всего эффект у детей 3–10 лет (Thestrup J et al., 2023).

Для детей с аутизмом есть и специальные приёмы. В исследовании Nordahl и соавторов 93% детей 2,5–4,5 лет, в том числе с аутизмом и задержкой развития, обследовали без седации — во время естественного ночного сна, вечером после обычного времени укладывания; старшие дети лежали без сна и смотрели видео. Для школьников с РАС и нарушением интеллекта та же группа применила методы прикладного анализа поведения: постепенное привыкание, поощрение и тренировки на макете томографа. Эти данные получены в исследовательских программах, но многие приёмы можно использовать и дома.

Если подготовка не помогла, это не неудача: седацию проводят именно для таких случаев. Общие правила МРТ для детей — в статье МРТ детям.

Сколько стоит и где сделать

Стоимость складывается из МРТ головного мозга и, если она нужна, седации или наркоза, которые обычно оплачивают отдельно. Цены на МРТ головного мозга по 20 городам из базы клиник:

При выборе клиники уточните, есть ли детский анестезиолог и опыт работы с детьми с РАС.

Какие обследования важнее МРТ

Американская академия педиатрии (2020) напоминает: РАС можно диагностировать уже в 18 месяцев, а для помощи есть вмешательства с доказанной эффективностью. Поэтому ожидание МРТ не должно откладывать начало занятий с ребёнком.

Частые вопросы

Источники