МРТ при головной боли

МРТ при головной боли нужна далеко не всем: большинство головных болей — первичные (мигрень, головная боль напряжения), и томография при них ничего не находит. Исследование назначают, когда характер боли или осмотр позволяет заподозрить другую болезнь — опухоль, кровоизлияние, тромбоз вен, воспаление. Ниже — как отличить одну ситуацию от другой и какой метод выбрать.

Нужно ли делать МРТ при головной боли

Ответ зависит от того, какая у вас головная боль. Головная боль бывает первичной — самостоятельным заболеванием — и вторичной, то есть симптомом другой болезни. Международная классификация головных болей (ICHD-3) описывает множество типов, но в повседневной практике подавляющее большинство случаев — первичные.

Клинические рекомендации Минздрава России «Мигрень» (2024) и «Головная боль напряжения» (2024) едины: диагноз ставят по жалобам и осмотру, а при типичной картине и нормальном неврологическом статусе МРТ, ЭЭГ, УЗДГ и другие инструментальные исследования не рекомендуются, потому что специфических изменений при этих болезнях нет. Американское общество головной боли (AHS) в руководстве 2020 года пришло к тому же выводу с наивысшим уровнем рекомендации (A).

Почему лишняя МРТ — не просто «на всякий случай»: она часто находит случайные изменения, которые не объясняют боль, но пугают и запускают цепочку новых обследований. Рекомендации Минздрава по головной боли напряжения отдельно предупреждают, что незначительное расширение субарахноидальных пространств на МРТ нередко ошибочно трактуют как «гидроцефальный синдром», а возрастные изменения шейного отдела — как причину боли.

Первичные и вторичные головные боли

Головная боль от избыточного приёма обезболивающих особенно коварна: МРТ у таких пациентов нормальная, а боль поддерживается самими таблетками. Это частая причина хронической ежедневной головной боли, и разобраться в ней помогает невролог, а не томограф.

Когда МРТ при головной боли действительно нужна: «сигналы опасности»

Клинические рекомендации Минздрава по мигрени приводят перечень настораживающих симптомов. Если есть хотя бы один, врач назначает дополнительные исследования — обычно МРТ головного мозга, при необходимости с МР-ангиографией и МР-венографией:

• головная боль, впервые возникшая после 50 лет или изменившая своё течение;
• «громоподобная» головная боль, нарастающая до максимума за 1–2 секунды;
• строго односторонняя головная боль;
• прогрессивно ухудшающаяся боль без ремиссий;
• внезапно возникшая, необычная для пациента боль;
• атипичная мигренозная аура: необычные зрительные, чувствительные или двигательные нарушения, аура дольше часа;
• нарушения сознания, памяти, психические нарушения;
• очаговые неврологические симптомы, а также признаки системного заболевания — лихорадка, сыпь, ригидность мышц шеи, боли в суставах и мышцах;
• признаки повышенного внутричерепного давления — усиление боли при кашле, натуживании, физической нагрузке;
• отёк диска зрительного нерва;
• ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное или другое системное заболевание, травма головы в анамнезе;
• начало головной боли во время беременности или после родов;
• неэффективность адекватного лечения.

Международный перечень SNNOOP10 (Do и соавт., 2019) добавляет к этим признакам боль, зависящую от положения тела, болезненный глаз с вегетативными симптомами и появление боли после начала приёма нового препарата.

Какое исследование выбрать: рекомендации ACR

Американская коллегия радиологии в критериях обоснованности визуализации при головной боли (ACR Appropriateness Criteria, обновление 2022 года) разбирает восемь клинических ситуаций. Упрощённо:

Если невролог подозревает аневризму, диссекцию артерии или тромбоз вен, к МРТ мозга добавляют МР-ангиографию или МР-венографию. Подробнее — в статье МРТ сосудов головного мозга. Рекомендации Минздрава допускают КТ и КТ-ангиографию, если МРТ недоступна или противопоказана.

Подобрать метод под ситуацию поможет помощник «МРТ или КТ», а подробное сравнение — в статье МРТ или КТ:

Что показывает МРТ у людей с головной болью

Чаще всего — ничего, что объясняло бы боль. Это хороший результат: он исключает опасные причины. Но в заключении нередко бывают находки, которые пугают пациента, хотя к головной боли отношения не имеют.

В систематическом обзоре AHS у пациентов с типичной мигренью без атипичных признаков клинически значимые находки на МРТ встречались не чаще, чем в общей популяции. Если хочется понять собственное заключение, вставьте его в расшифровщик — он подсветит термины и даст ссылки на пояснения:

Общие правила чтения заключения — в статье расшифровка МРТ.

МРТ при мигрени: когда она всё-таки нужна

Рекомендации Минздрава (2024) не советуют МРТ при мигрени с типичной аурой, но рекомендуют МРТ головного мозга, МР-ангиографию и МР-венографию в следующих случаях:

• редкие формы мигрени с аурой — например, ретинальная мигрень, мигрень с пролонгированной аурой;
• осложнения мигрени — персистирующая аура без инфаркта (симптомы ауры дольше недели) и мигренозный инфаркт;
• нетипичное течение или хотя бы один «сигнал опасности»;
• необходимость отличить мигрень с аурой от транзиторной ишемической атаки.

Американское общество головной боли также допускает визуализацию при необычной, затяжной или стойкой ауре, учащении или изменении приступов, первой или «худшей в жизни» мигрени, мигрени со стволовой аурой и приступах с нарушением сознания.

Путь пациента с головной болью

Частые ошибки при обследовании головной боли

Пациенты с головной болью нередко проходят много исследований, которые не помогают поставить диагноз. Клинические рекомендации Минздрава по мигрени прямо указывают, что КТ, МРТ, ЭЭГ, реоэнцефалография, ультразвук сосудов головы и осмотр окулиста при типичной мигрени, как правило, неинформативны. Частые ошибки:

• МРТ «для успокоения» без осмотра невролога. Случайные находки встречаются часто и вызывают новую тревогу вместо ответа.
• УЗДГ или РЭГ как способ «найти причину». Небольшие отклонения скорости кровотока часто ошибочно превращают в диагнозы «дисциркуляторная энцефалопатия» или «хроническая ишемия мозга».
• МРТ шейного отдела позвоночника при типичной головной боли: возрастные изменения дисков есть у многих людей и обычно не объясняют боль.
• Повторные МРТ без новых симптомов — они не меняют лечение.
• Самостоятельное лечение «сосудистыми» препаратами по результатам исследований вместо подбора терапии мигрени или головной боли напряжения.

Если МРТ нормальная, а голова продолжает болеть

Нормальная МРТ не значит, что боль «придумана». Она означает, что нет опухоли, кровоизлияния, тромбоза и других структурных причин, а значит, скорее всего это первичная головная боль, которая хорошо лечится. Следующий шаг — не повторная томография, а работа с неврологом.

• Уточните диагноз. Мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль лечатся по-разному.
• Проверьте, не стали ли обезболивающие причиной. Приём анальгетиков больше 10–15 дней в месяц может поддерживать хроническую боль; это обсуждают с врачом.
• Обсудите профилактическое лечение. При частых приступах существуют препараты для профилактики, а также немедикаментозные методы.
• Повторная МРТ нужна только при изменении характера боли или появлении новых симптомов.

МРТ при головной боли у беременных, детей и пожилых

Беременность. Головная боль, впервые возникшая во время беременности или после родов, входит в список «сигналов опасности». По критериям ACR в такой ситуации уместна МРТ без контраста или КТ; гадолиний при беременности обычно не вводят.

Пожилой возраст. Новая головная боль после 50 лет — повод для обследования: в этом возрасте выше вероятность вторичных причин, включая гигантоклеточный артериит, опухоли и сосудистые заболевания.

Дети. Основные принципы те же: при типичной картине и нормальном осмотре томография обычно не нужна. Маленьким детям для МРТ может потребоваться седация, поэтому решение принимает детский невролог.

Как проходит МРТ при головной боли и сколько стоит

Обычно делают МРТ головного мозга без контраста; при подозрении на опухоль, воспаление, изменения давления ликвора — с контрастом; при подозрении на сосудистую причину — с ангиографией или венографией. Подготовка и ход исследования подробно описаны в статье МРТ головного мозга. Примерную длительность можно оценить в калькуляторе:

Цены на МРТ головного мозга и МР-ангиографию по 20 городам:

При наличии показаний исследование выполняют по ОМС по направлению невролога.

Частые вопросы

Источники