МРТ при инсульте и транзиторной ишемической атаке

МРТ при инсульте — это магнитно-резонансная томография головного мозга, которая подтверждает инфаркт мозга или кровоизлияние, показывает их размер, давность и расположение, а вместе с ангиографией — состояние сосудов. В первые часы она точнее КТ находит ишемию, но в экстренной ситуации выбор метода делают врачи сосудистого центра. При транзиторной ишемической атаке МРТ особенно важна: она ищет «следы» ишемии, которые уже не видны по симптомам.

КТ или МРТ при остром инсульте

Инсульт — острое нарушение кровообращения мозга: закупорка сосуда (ишемический инсульт) или его разрыв (кровоизлияние). По симптомам их не различить, поэтому, как подчёркивают клинические рекомендации Минздрава, КТ или МРТ головного мозга обязательны для всех пациентов с подозрением на инсульт. Без контрастного усиления оба метода надёжно исключают кровоизлияние — абсолютное противопоказание к тромболизису.

В проспективном сравнении Chalela и соавторов (2007) МРТ находила острый ишемический инсульт у 46% обследованных пациентов, а КТ — у 10%; при этом острое кровоизлияние оба метода выявляли одинаково хорошо. На практике выбор зависит от возможностей стационара: КТ быстрее и доступнее круглосуточно, МРТ точнее, но дольше и имеет противопоказания по металлу.

Подробное сравнение методов — в статье МРТ или КТ.

Как МРТ выбирает пациентов для тромболизиса и тромбэктомии

Тромболитическая терапия растворяет тромб, а тромбэктомия удаляет его через катетер. Оба метода эффективны только в определённое «окно» времени, и нейровизуализация помогает понять, осталась ли ещё ткань мозга, которую можно спасти.

• Неизвестное время начала (инсульт при пробуждении). В исследовании WAKE-UP (2018) пациентам, у которых очаг был виден на DWI, но не был виден на FLAIR (так называемое DWI–FLAIR-несоответствие), тромболизис улучшил функциональный исход. Рекомендации Минздрава (2024) допускают такой подход у отдельных пациентов при строгом соблюдении условий по времени и данным МРТ — решение принимает врач сосудистого центра.
• Позднее окно для тромбэктомии. В исследовании DEFUSE 3 (2018) тромбэктомия через 6–16 часов у пациентов, отобранных по перфузионной КТ или МРТ, увеличила долю функционально независимых пациентов с 17% до 45%.
• Окклюзия крупной артерии выявляется КТ- или МР-ангиографией и определяет показания к тромбэктомии.

Что показывает МРТ при инсульте: режимы

Рекомендации Минздрава отмечают, что режимы, чувствительные к магнитной восприимчивости (SWI и аналоги), позволяют отличить внутримозговое кровоизлияние от ткани мозга на любой стадии. Для диссекции артерий шеи в рекомендациях упоминается гиперинтенсивный сигнал от стенки артерии на МРТ в режиме подавления жира.

Как меняется инсульт на МРТ со временем

Ишемический очаг на МРТ «стареет» предсказуемо, и рентгенолог по сочетанию режимов оценивает его давность. Это важно и для лечения в острый период, и для понимания, был ли инсульт раньше.

Помимо крупных инфарктов, на МРТ часто видны лакунарные инфаркты — мелкие очаги глубоко в мозге из-за поражения мелких артерий, и признаки микроангиопатии — изменения белого вещества. В Роттердамском исследовании бессимптомные инфаркты мозга нашли у 7,2% людей из общей популяции 45 лет и старше, поэтому «старый инсульт» в заключении иногда становится неожиданностью.

Чтобы понять формулировки своего заключения, вставьте его текст в расшифровщик:

МРТ при транзиторной ишемической атаке

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — кратковременный эпизод неврологических нарушений из-за ишемии мозга, который проходит без образования инфаркта. По клиническим рекомендациям Минздрава (2024) критерии ТИА — симптомы длятся не более 24 часов и при нейровизуализации, в том числе на DWI, нет признаков острого инфаркта.

Отсюда важное следствие: если симптомы прошли, но на МРТ виден свежий очаг на DWI, это уже не ТИА, а малый инсульт. Научное заявление AHA/ASA (Easton и соавт., 2009) рекомендует проводить нейровизуализацию в течение 24 часов от начала симптомов, предпочтительно МРТ с диффузионными режимами, а также исследовать сосуды шеи и, по возможности, головы.

Почему это важно: после ТИА риск инсульта особенно высок в первые сутки и дни. Рекомендации Минздрава предусматривают оценку кровотока в сосудах шеи и головы с помощью КТ-ангиографии, МР-ангиографии или ультразвука, а при высоком риске — раннюю двойную антиагрегантную терапию, решение о которой принимает врач. О МР-ангиографии подробнее — в статье МРТ сосудов головного мозга.

Геморрагический инсульт на МРТ

При внутримозговом кровоизлиянии кровь видна и на КТ, и на МРТ. В остром периоде во многих стационарах первой выполняют КТ — она быстрее. МРТ с режимами SWI или T2* полезна позже: она показывает микрокровоизлияния, каверномы, опухоли или сосудистые мальформации, которые могли стать причиной кровотечения. О виде внутримозгового кровоизлияния на снимках судят по стадиям распада гемоглобина, поэтому оно по-разному выглядит в разные дни.

МРТ после инсульта: зачем и когда

После острого периода МРТ отвечает на другие вопросы: какой тип и причина инсульта, есть ли старые очаги и признаки поражения мелких сосудов, нет ли осложнений. Это нужно для вторичной профилактики — руководство AHA/ASA 2021 года подчёркивает, что выбор лечения зависит от установленного механизма инсульта.

• Уточнение причины. Тип инфаркта подсказывает механизм: мелкий глубокий очаг — поражение мелких артерий; несколько очагов в разных бассейнах — возможная эмболия из сердца.
• Сроки возобновления антикоагулянтов при фибрилляции предсердий. Рекомендации Минздрава приводят мнение экспертов: при инсульте средней тяжести повторная визуализация на 6-й день, при тяжёлом — примерно на 12–14-й, чтобы исключить геморрагическую трансформацию.
• Новые симптомы — повторный инсульт, судороги, ухудшение памяти.
• Подготовка к реабилитации и операциям на сосудах, например при стенозе сонной артерии.

Повторная МРТ «для контроля» без новых симптомов обычно не нужна: хронический очаг со временем не исчезает, и его наличие в заключении — ожидаемо.

Инсульт или что-то другое: с чем путают инсульт и его следы

Не каждый эпизод внезапной слабости или онемения — инсульт, и не каждый очаг на МРТ — след инсульта. Режим DWI помогает в обоих случаях: свежий инфаркт почти всегда даёт яркий сигнал, а при так называемых «масках» инсульта его обычно нет.

• Мигрень с аурой. Зрительные или чувствительные нарушения, нарастающие постепенно, часто с последующей головной болью. Рекомендации Минздрава по мигрени советуют проводить дифференциальную диагностику мигрени с аурой и ТИА, при необходимости с МРТ и МР-ангиографией. Подробнее — в статье МРТ при головной боли.
• Эпилептический приступ и временная слабость после него, низкий уровень сахара в крови, обострение старого неврологического дефицита при инфекции.
• Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе — по форме, расположению и возрасту пациента они обычно отличаются от инфарктов.
• Неспецифические мелкие очаги в белом веществе, расширенные периваскулярные пространства — частые находки, которые не равны «перенесённому инсульту».
• Опухоль иногда проявляется остро; её отличают по объёмному эффекту и накоплению контраста.

Окончательный вывод делает невролог, сопоставляя заключение с симптомами. Общие правила чтения заключений — в статье расшифровка МРТ.

Подготовка и противопоказания

В острой ситуации подготовкой занимаются врачи. Для планового исследования после инсульта подготовка обычная: снять металл, взять выписки и диски с прошлыми снимками. У пациентов после инсульта чаще встречаются кардиостимуляторы, кардиовертеры, стенты и клипсы на сосудах — возьмите паспорт устройства, чтобы клиника проверила его совместимость с МРТ (подробнее — в статье МРТ с металлом в теле). Если человек после инсульта плохо понимает речь или беспокоен, может понадобиться сопровождающий или седация.

Подробно о ходе исследования — в статье МРТ головного мозга. Примерную длительность можно рассчитать:

Цена МРТ после инсульта

Плановую МРТ после инсульта обычно делают в объёме «головной мозг + МР-ангиография», при необходимости — с исследованием сосудов шеи. По ОМС исследование выполняют по направлению невролога. Актуальные цены в платных клиниках по 20 городам:

Где сделать МРТ после инсульта

Экстренное исследование выполняют только в стационаре, куда доставляет скорая. Плановую МРТ после выписки можно сделать в клинике с опытом нейрорадиологии; возьмите выписку и диски с исследованиями из стационара для сравнения.

Частые вопросы

Источники