МРТ при головокружении

МРТ при головокружении назначают не для того, чтобы «увидеть головокружение», а чтобы исключить опасные причины: инсульт, опухоль, демиелинизирующее заболевание. Большинство головокружений связано с внутренним ухом и диагностируется без томографии — по рассказу пациента, осмотру и специальным пробам.

Разберёмся, когда магнитно-резонансная томография действительно нужна, какую зону сканировать — головной мозг, внутреннее ухо, сосуды или шею — и как понимать заключение.

Какие бывают головокружения и что из этого видно на МРТ

Врачи разделяют головокружение по времени и условиям возникновения: острое продолжительное (часы и дни), эпизодическое спонтанное (приступы без явной причины), эпизодическое провоцируемое (при поворотах головы, вставании) и хроническое. Американская коллегия радиологов (ACR) советует выбирать исследование именно по этим признакам, а не по описанию ощущений — «кружится», «качает» или «темнеет в глазах» (Wang LL et al., 2024).

Когда МРТ при головокружении действительно нужна

Решение о МРТ принимает невролог или оториноларинголог после осмотра. Ориентиры, при которых исследование обычно оправдано:

• головокружение сочетается с односторонним снижением слуха, шумом или заложенностью в одном ухе;
• есть неврологические симптомы: двоение, нарушение речи или глотания, онемение лица, слабость в конечностях, выраженная шаткость;
• при осмотре выявлены признаки центрального поражения (характерный нистагм, отклонение глаз по вертикали);
• головокружение не укладывается в картину ДППГ, нейронита или болезни Меньера и не проходит при лечении;
• постоянная неустойчивость нарастает неделями и месяцами;
• есть подозрение на рассеянный склероз или другое заболевание мозга.

Российские клинические рекомендации при подозрении на болезнь Меньера предписывают КТ височных костей и МРТ головного мозга с выведением внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов, в том числе с контрастированием, — чтобы исключить опухоль, демиелинизирующий процесс и нейроваскулярный конфликт (КР Минздрава РФ «Болезнь Меньера», 2024). При односторонней нейросенсорной тугоухости рекомендуется МРТ с контрастом для исключения акустической невриномы (КР «Нейросенсорная тугоухость у взрослых», 2023).

А вот при типичном ДППГ визуализация не нужна. Американские клинические рекомендации прямо советуют не назначать лучевые исследования пациентам с подтверждённым позиционным головокружением, если нет других настораживающих симптомов (Bhattacharyya N et al., 2017). Позиционное головокружение лечат репозиционными манёврами, и они часто помогают уже на приёме.

Острое головокружение: почему осмотр важнее срочной МРТ

Острое вестибулярное головокружение — это внезапное сильное головокружение с тошнотой, нистагмом (подёргиванием глаз) и шаткостью, которое длится часами и днями. Чаще всего его причина — вестибулярный нейронит, но иногда за той же картиной скрывается инсульт в задних отделах мозга. Отличить их помогает трёхшаговый осмотр HINTS: импульсный тест поворота головы, оценка нистагма и тест на вертикальное отклонение глаз.

В исследовании 101 пациента с острым головокружением и факторами риска инсульта сочетание признаков HINTS выявило инсульт с чувствительностью 100% и специфичностью 96%, а первая диффузионная МРТ оказалась ложноотрицательной у 12% больных — у всех в первые 48 часов (Kattah JC et al., 2009). Для маленьких инсультов (до 10 мм) ранняя МРТ была ложноотрицательной ещё чаще (Saber Tehrani AS et al., 2014).

Практический вывод: при остром головокружении «нормальная МРТ» в первые сутки-двое не гарантирует, что инсульта нет. Если осмотр указывает на центральную причину, врач может повторить МРТ через несколько дней. Подробнее о диагностике инсульта — в статье «МРТ при инсульте».

МРТ внутреннего уха: что показывает и как проходит

МРТ внутреннего уха — это МРТ головного мозга, дополненная тонкими срезами через височные кости, внутренние слуховые проходы и мостомозжечковые углы. Сильно T2-взвешенные 3D-последовательности (их называют CISS, FIESTA, DRIVE и т. п.) позволяют увидеть жидкость внутреннего уха, улитку, полукружные каналы и черепные нервы толщиной в миллиметр.

МРТ внутреннего уха может показать:

• невриному слухового нерва и другие опухоли мостомозжечкового угла, например менингиому;
• воспаление лабиринта или нерва — накопление контраста при лабиринтите и нейроните (не всегда);
• врождённые аномалии улитки и полукружных каналов;
• нейроваскулярный конфликт — контакт сосуда с преддверно-улитковым нервом;
• кровоизлияние в лабиринт;
• очаги демиелинизации или инфаркты в стволе и мозжечке;
• воспаление в ячейках сосцевидного отростка (мастоидит).

Чем МРТ внутреннего уха отличается от обычной МРТ головы

Стандартная МРТ головного мозга выполняется срезами толщиной около 5 мм. Внутренний слуховой проход имеет диаметр всего несколько миллиметров, поэтому маленькая невринома может оказаться между срезами. Если врач подозревает патологию уха или слухового нерва, в направлении обычно пишут «МРТ головного мозга с прицельным исследованием внутренних слуховых проходов (мостомозжечковых углов)». Уточните это при записи: в разных клиниках услуга может называться по-разному.

Чаще всего оба исследования выполняют за один визит: сначала весь мозг, затем прицельные тонкие срезы. Это позволяет одновременно исключить центральные причины головокружения и поражение внутреннего уха.

Нужен ли контраст

Для поиска небольших опухолей внутреннего слухового прохода и воспаления нервов вводят контраст на основе гадолиния. Сильно T2-взвешенные тонкие срезы позволяют увидеть многие невриномы и без контраста, поэтому для скрининга при асимметричной тугоухости в некоторых центрах применяют бесконтрастный протокол. ACR относит МРТ головы и внутренних слуховых проходов с контрастом и без к обоснованным исследованиям при приобретённой нейросенсорной тугоухости, эпизодическом и постоянном головокружении (Sharma A et al., 2018). Как проходит введение контраста — в статье «МРТ с контрастом».

МРТ при болезни Меньера

Болезнь Меньера диагностируют по клиническим критериям: повторяющиеся приступы головокружения от 20 минут до 12 часов, подтверждённое аудиометрией снижение слуха на низких и средних частотах и колебания слуха, шума или заложенности в поражённом ухе (Lopez-Escamez JA et al., 2015). Стандартная МРТ при этом нужна, чтобы исключить другие причины, прежде всего невриному.

Существует и специальная методика: МРТ на аппарате 3 Тл в режиме 3D-FLAIR через несколько часов после введения гадолиния (в вену или через барабанную перепонку) показывает расширение эндолимфатического пространства — гидропс лабиринта. Впервые его удалось увидеть так у пациентов с болезнью Меньера в 2007 году (Nakashima T et al., 2007). Такую МРТ выполняют немногие центры, и для постановки диагноза она не обязательна.

МРТ или КТ при головокружении

КТ головы выполняется быстро и доступна круглосуточно, поэтому в приёмном отделении её делают первой — чтобы исключить кровоизлияние. Но для инсультов в стволе и мозжечке КТ малочувствительна: эту область плохо видно из-за костей основания черепа. МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями (DWI) значительно точнее, хотя и у неё есть «слепое окно» первых часов.

Сравнить методы для вашей ситуации поможет сервис:

Нужна ли МРТ сосудов и шейного отдела при головокружении

Головокружение часто объясняют «плохим кровотоком по позвоночным артериям» или «шейным остеохондрозом» и назначают МРТ шеи и сосудов. На деле дегенеративные изменения шейного отдела (остеохондроз) есть у большинства взрослых, и сами по себе они редко объясняют приступы системного головокружения. Решение о дополнительных исследованиях принимает невролог по результатам осмотра.

МР-ангиография или КТ-ангиография сосудов головы и шеи действительно нужны, если подозревается инсульт, расслоение позвоночной артерии (например, после травмы шеи с болью в шее и затылке) или есть признаки преходящих нарушений кровообращения в стволе. Частые находки вроде гипоплазии позвоночной артерии или незамкнутого виллизиева круга — обычно варианты строения, а не причина головокружения. Подробнее — в статьях «МРТ сосудов головного мозга» и «МРТ шейного отдела».

Подготовка и противопоказания

Специальной подготовки МРТ головного мозга и внутреннего уха не требует. Если планируется контраст, возьмите свежий анализ креатинина, если врач его назначил, и предупредите о болезнях почек и аллергии. Если головокружение усиливается в положении лёжа или при поворотах головы, скажите об этом персоналу: вас уложат медленно и помогут встать после исследования.

Особое внимание — кохлеарным имплантам и слуховым аппаратам. Наружную часть слухового аппарата снимают, а кохлеарный имплант может быть несовместим с МРТ или требовать особых условий — это нужно согласовать заранее с центром и производителем импланта. Проверить другие противопоказания можно в сервисе:

Длительность зависит от протокола: прицельные тонкие срезы и контраст добавляют время к стандартной МРТ головы.

Расшифровка заключения

Ниже — частые фразы из заключений МРТ у людей с головокружением и их значение. Сопоставить их с симптомами может только врач.

Расшифровать термины из своего заключения можно в сервисе:

Сколько стоит МРТ при головокружении

Стоимость зависит от объёма: только головной мозг, головной мозг с прицельным исследованием внутреннего уха, добавление МР-ангиографии и контраста. Актуальные цены по городам:

Частые вопросы

Источники