МР-венография головного мозга

МР-венография головного мозга — это магнитно-резонансное исследование венозной системы мозга: поверхностных и глубоких вен и синусов твёрдой мозговой оболочки, по которым кровь оттекает от мозга к яремным венам. Её назначают прежде всего, чтобы подтвердить или исключить тромбоз этих сосудов, а также найти сужения, аномалии и сдавление синусов опухолью.

Что такое МР-венография и чем она отличается от МР-ангиографии

МР-ангиографией в широком смысле называют любые МРТ-изображения сосудов. В быту так называют исследование артерий, а исследование вен — МР-венографией. Технически это родственные методики, но настроены они на разную скорость кровотока: в венах кровь течёт медленнее, поэтому параметры и плоскости срезов другие.

Синусы твёрдой мозговой оболочки — это широкие венозные каналы между листками оболочки мозга. Главные из них: верхний сагиттальный (по средней линии под сводом черепа), прямой, два поперечных и два сигмовидных, переходящие во внутренние яремные вены. В глубине мозга кровь собирают внутренние мозговые вены и вена Галена.

В глоссарии методика описана кратко: МР-венография. Если нужны и артерии, и вены, клиники делают комплекс «МРТ мозга + МРА + МРВ» за один визит.

Методики МР-венографии: с контрастом или без

Существует три основных способа получить изображение вен. В обзоре Leach и соавторов (RadioGraphics, 2006) подробно разобраны их сильные стороны и типичные ошибки.

Кроме самой венографии, в протокол при подозрении на тромбоз входят обычные режимы МРТ мозга: T1, T2, FLAIR, DWI и чувствительные к продуктам крови SWI или T2*. Они показывают сам тромб внутри синуса и последствия для мозга — отёк, венозный инфаркт, кровоизлияние. Американская ассоциация сердца ещё в научном заявлении 2011 года отметила, что сочетание T2*-взвешенных изображений с МР-венографией — наиболее чувствительный способ визуализации тромба.

Когда назначают МР-венографию: показания

Главная причина — подозрение на тромбоз мозговых вен и синусов (церебральный венозный тромбоз). Направление обычно даёт невролог, нейрохирург или офтальмолог.

1. Головная боль нового типа, которая нарастает днями, усиливается лёжа, при кашле и натуживании, особенно с тошнотой и нарушением зрения.
2. Отёк дисков зрительных нервов, найденный офтальмологом, — признак повышенного внутричерепного давления.
3. Судороги или неврологические симптомы у молодого человека без привычных факторов риска инсульта.
4. Головная боль во время беременности или в первые недели после родов, на фоне гормональных контрацептивов, при тромбофилии, онкологическом заболевании.
5. Инфекции уха, сосцевидного отростка и пазух, осложнённые головной болью и неврологическими симптомами, — для исключения перехода тромбоза на сигмовидный синус. О связанных находках — в глоссарии: мастоидит.
6. Подозрение на идиопатическую внутричерепную гипертензию (у взрослых чаще у молодых женщин с избыточным весом): МРТ и МРВ нужны, чтобы исключить тромбоз и оценить сужение поперечных синусов.
7. Пульсирующий шум в ухе, синхронный с пульсом, — иногда связан со стенозом или аномалией синуса.
8. Планирование операции на опухолях рядом с синусами, например при менингиоме, — чтобы понять, проходим ли синус.
9. Контроль после лечения тромбоза — через несколько месяцев, чтобы оценить восстановление кровотока (реканализацию).

Почему тромбоз синусов важно не пропустить

Церебральный венозный тромбоз — редкое заболевание: тромб закупоривает вену или синус и нарушает отток крови от мозга. В нидерландском исследовании Coutinho и соавторов (Stroke, 2012) частота у взрослых составила 1,32 случая на 100 000 человек в год, а у женщин 31–50 лет — 2,78. Симптомы часто неспецифичны: головная боль, тошнота, нарушения зрения, судороги, слабость в конечностях. Поэтому диагноз ставят только с помощью визуализации.

При своевременном лечении прогноз в большинстве случаев хороший. В международном исследовании ISCVT (624 взрослых пациента, Stroke 2004) к концу наблюдения 57,1% пациентов не имели никаких симптомов, ещё 22% — лишь незначительные остаточные жалобы; 8,3% пациентов умерли.

Что показывает МР-венография

На венограмме здоровые синусы выглядят как непрерывные яркие «трубки». Признаки, которые описывает рентгенолог:

• Отсутствие сигнала кровотока в синусе или вене на протяжении — главный признак тромбоза; сам тромб при этом виден в T1, T2 и SWI/T2* как участок нетипичного сигнала внутри синуса.
• Дефект наполнения на контрастной МРВ — «пустая дельта» в верхнем сагиттальном синусе: контраст обтекает тромб.
• Последствия для мозга — отёк, венозный инфаркт, кровоизлияния, часто в нетипичных для артериального инсульта местах.
• Сужение (стеноз) поперечных синусов — частая находка при идиопатической внутричерепной гипертензии.
• Гипоплазия поперечного синуса — врождённо узкий или недоразвитый синус, обычно слева; вариант строения.
• Венозные аномалии развития (венозная ангиома) — пучок мелких вен, впадающих в одну крупную; чаще случайная находка.
• Сдавление или прорастание синуса опухолью, артериовенозные фистулы твёрдой оболочки (последние точнее видны на катетерной ангиографии).

Ловушки МР-венографии: что можно принять за тромб

Бесконтрастная венография иногда показывает «пробелы» там, где тромба нет. Это одна из главных причин лишних тревог у пациентов.

• «Разрывы» сигнала в поперечном синусе. Ayanzen и соавторы (AJNR, 2000) изучили венограммы 100 человек с нормальной МРТ: такие пробелы нашлись у 31%, причём 90% из них — в недоминантном (более узком) поперечном синусе. Их не следует принимать за тромбоз.
• Асимметрия синусов. Один поперечный синус часто намного шире другого — так устроена анатомия у многих людей.
• Арахноидальные (пахионовы) грануляции — выросты оболочки внутрь синуса; выглядят как округлые дефекты наполнения.
• Медленный поток и артефакты от потока на TOF — могут имитировать сужение.

Поэтому рентгенолог оценивает не только венограмму, но и обычные срезы, где виден или не виден сам тромб, а при сомнениях рекомендует контрастную МРВ или КТ-венографию. Общий разбор артефактов — в глоссарии: артефакты МРТ.

МР-венография, КТ-венография или ангиография

Европейская организация по инсульту (ESO) в рекомендациях 2017 года предлагает для подтверждения тромбоза использовать либо МРТ с МР-венографией, либо КТ-венографию; обновлённое заявление AHA 2024 года также рассматривает оба метода. Катетерную ангиографию применяют редко — когда неинвазивные методы не дали ответа или планируется эндоваскулярное вмешательство.

Подробнее о выборе между методами — в статье МРТ или КТ.

МР-венография при идиопатической внутричерепной гипертензии

Идиопатическая внутричерепная гипертензия — состояние, при котором давление спинномозговой жидкости повышено без опухоли и тромбоза. Чаще всего она встречается у молодых женщин с избыточным весом и проявляется головными болями, отёком дисков зрительных нервов, преходящими затуманиваниями зрения.

Британские консенсусные рекомендации (Mollan и соавт., JNNP 2018) включают МРТ мозга и МР-венографию в обязательное обследование: прежде чем поставить этот диагноз, нужно исключить тромбоз синусов. Кроме того, на МРВ при этом состоянии часто находят двустороннее сужение поперечных синусов. В исследовании Farb и соавторов (Neurology, 2003) выраженные двусторонние стенозы были у 27 из 29 пациентов и лишь у 4 из 59 человек контрольной группы.

О состоянии зрительных нервов и признаках повышенного давления на МРТ орбит — в статье МРТ глаз и орбит.

Противопоказания к МР-венографии

Противопоказания такие же, как для МРТ головного мозга: кардиостимуляторы и дефибрилляторы без статуса MR Conditional, ферромагнитные клипсы на сосудах мозга, некоторые кохлеарные импланты, металлические осколки в глазу. Для контрастной методики добавляются аллергия на гадолиниевые препараты в прошлом, тяжёлое снижение функции почек и беременность (обычно выбирают бесконтрастную МРВ).

Полный список — в статье противопоказания к МРТ. Отдельно о беременных — в статье МРТ при беременности: тромбоз синусов чаще всего развивается в последнем триместре и после родов, и МРТ без гадолиния в этот период допустима по показаниям.

Подготовка и как проходит МР-венография

К бесконтрастной МРВ готовиться не нужно. Перед контрастной клиника может попросить не есть 3–4 часа и принести свежий анализ на креатинин.

Если вы старше 60 лет, у вас диабет или заболевание почек, скорость клубочковой фильтрации можно заранее оценить в калькуляторе:

По данным NHS, МРТ в целом длится от 15 минут до часа. Венография добавляет время к стандартному протоколу мозга, а при контрасте — ещё одна серия. Ориентировочная длительность для вашего набора зон:

Расшифровка МР-венографии: частые формулировки

Окончательный вывод делает лечащий врач с учётом симптомов, осмотра глазного дна и анализов. Ниже — что обычно стоит за фразами в заключении.

Если заключение пугает непонятными терминами, вставьте его в расшифровщик — он подсветит термины и даст ссылки на пояснения. Общие правила — в статье расшифровка МРТ.

Цена МР-венографии

Стоимость зависит от города, клиники, методики (с контрастом или без) и того, делают ли венографию отдельно или в пакете с МРТ мозга и артериями. В нашей базе МР-венография учитывается в группе исследований сосудов головы; контраст оплачивается отдельно.

• Пакет «мозг + сосуды». Нередко выгоднее, чем три отдельных исследования.
• Контраст. Повышает цену, но снижает риск ложного «тромба» и повторного визита.
• ОМС. При подозрении на тромбоз исследование проводят в стационаре; плановая МРВ — по направлению врача, подробнее в статье МРТ по ОМС.

Где сделать МР-венографию

При плановом исследовании выбирайте центр, где рентгенологи регулярно работают с сосудами головы и могут выполнить контрастную МРВ при сомнительном результате. При острых симптомах — только стационар.

Частые вопросы

Источники