МРТ сердца

МРТ сердца (кардио-МРТ, магнитно-резонансная томография сердца) — исследование, которое без облучения показывает строение и работу сердца: размеры и сократимость камер, толщину стенок, клапаны, перикард, а после введения контраста — участки рубца, воспаления и фиброза в миокарде. Её назначают, когда эхокардиография не дала ответа или нужно понять причину болезни сердечной мышцы.

Ниже — кому и зачем назначают МРТ сердца по российским и международным рекомендациям, как подготовиться, что происходит в кабинете, сколько это стоит и как понимать заключение. Решение о необходимости исследования и о лечении по его результатам принимает кардиолог.

Что такое МРТ сердца и чем она отличается от МРТ других органов

Сердце постоянно движется — сокращается и смещается при дыхании. Поэтому МРТ сердца технически сложнее большинства исследований: томограф синхронизирует съёмку с электрокардиограммой (ЭКГ-синхронизация), а пациент задерживает дыхание на время каждой серии. Из сотен сердечных циклов компьютер собирает «кино» одного удара сердца.

Стандартный протокол, описанный Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса (SCMR), включает несколько блоков:

Поясним термины: картирование (мэппинг) измеряет время релаксации тканей в миллисекундах и позволяет сравнивать миокард с нормой количественно. Перфузия показывает, как контраст «прокрашивает» мышцу сердца в первые секунды после введения. Позднее усиление гадолинием — главный признак рубца.

Что показывает МРТ сердца

МРТ сердца показывает анатомию и функцию всех четырёх камер, толщину и структуру стенок, работу клапанов, состояние перикарда и крупных сосудов. Главное преимущество перед УЗИ — возможность «заглянуть внутрь» миокарда: отличить рубец от живой мышцы, увидеть отёк при воспалении и отложения патологических белков.

С помощью исследования оценивают:

• функцию сердца — объёмы желудочков и фракцию выброса с высокой воспроизводимостью, что важно при повторных измерениях на фоне лечения;
• миокардит — отёк и очаги повреждения по критериям Lake Louise;
• кардиомиопатии — гипертрофическую, дилатационную, аритмогенную, рестриктивную, некомпактный миокард;
• последствия инфаркта миокарда — размер рубца и долю жизнеспособной мышцы, которую имеет смысл реваскуляризировать;
• ишемию — при стресс-перфузии с препаратами, расширяющими сосуды;
• инфильтративные болезни — амилоидоз, саркоидоз, болезнь Фабри, перегрузку железом;
• перикардит и констрикцию — утолщение и воспаление сердечной сумки;
• опухоли и тромбы в полостях сердца;
• пороки клапанов и врождённые пороки — с расчётом объёма регургитации и шунтирования крови.

Что МРТ сердца видит хуже

Коронарные артерии МРТ показывает хуже, чем КТ-коронарография, — это прямо отмечает информационный ресурс RadiologyInfo (ACR и RSNA). При частой аритмии, например фибрилляции предсердий с высоким пульсом, качество кино-серий снижается. Кальций в клапанах и сосудах лучше виден на КТ. Сравнение методов — в статье МРТ или КТ.

Кому назначают МРТ сердца: показания

Показания к МРТ сердца обобщены в позиционном документе SCMR (2020) и в клинических рекомендациях Минздрава России. Обычно исследование назначают после ЭКГ и эхокардиографии, когда нужно уточнить диагноз, причину болезни или прогноз.

Отдельная роль МРТ — в оценке риска внезапной смерти. По рекомендациям Минздрава по гипертрофической кардиомиопатии, обширный фиброз — 15% массы левого желудочка и больше по данным позднего контрастирования — один из факторов, при которых обсуждают установку кардиовертера-дефибриллятора. Стабильным пациентам с ГКМП повторять МРТ предлагают примерно раз в 5 лет, при прогрессировании — каждые 2–3 года.

МРТ сердца, ЭхоКГ, КТ или сцинтиграфия: что выбрать

Эхокардиография — первый и основной метод: быстрая, доступная, без противопоказаний. МРТ подключают, когда УЗИ не даёт ответа: плохое «акустическое окно», нужна точная фракция выброса, необходимо охарактеризовать ткань миокарда. КТ лучше всего видит коронарные артерии и кальций, сцинтиграфия (ОФЭКТ) — альтернатива для поиска ишемии.

В исследовании CE-MARC (752 пациента с подозрением на ИБС) многопараметровая МРТ сердца показала чувствительность 86,5% против 66,5% у ОФЭКТ при сопоставимой специфичности. В исследовании MR-INFORM (918 пациентов со стабильной стенокардией) выбор тактики по МРТ-перфузии оказался не хуже инвазивного измерения фракционного резерва кровотока, а реваскуляризаций потребовалось меньше.

Противопоказания к МРТ сердца

Противопоказания к МРТ сердца в основном те же, что и к любой МРТ, плюс ограничения, связанные с контрастом и стресс-препаратами. Полный список — в статье противопоказания к МРТ; быстро проверить себя можно в тесте:

О кардиостимуляторах и других устройствах подробнее — в статье МРТ с металлом в теле. Крупное исследование Nazarian и соавторов (NEJM, 2017) с участием 1509 пациентов с «несовместимыми» стимуляторами и дефибрилляторами показало, что при соблюдении протокола на томографе 1,5 Тесла долгосрочных клинически значимых осложнений не было; кратковременный сброс настроек устройства случился в 0,4% исследований. Это не значит, что МРТ можно делать с любым устройством в любой клинике: такие исследования проводят только в центрах с отлаженным протоколом.

Подготовка к МРТ сердца

Специальной диеты для обычной МРТ сердца не требуется, но есть важное исключение — стресс-перфузия. По протоколу SCMR перед исследованием с аденозином или регаденозоном за 12–24 часа нужно исключить кофеин: кофе, чай, энергетики, колу, шоколад и кофеинсодержащие лекарства. Кофеин блокирует действие препарата, и ишемию можно пропустить.

Принимать постоянные лекарства обычно можно как всегда. Исключение — препараты, которые врач попросит временно отменить перед стресс-тестом: например, бета-блокаторы и нитраты перед пробой с добутамином. Самостоятельно ничего не отменяйте — только по указанию врача, направившего на исследование. Сформировать личный список дел поможет чек-лист:

Как проходит МРТ сердца

Исследование выполняют в закрытом томографе 1,5 или 3 Тесла — открытые низкопольные аппараты для МРТ сердца не подходят. Пациент лежит на спине, на грудь кладут катушку-приёмник, к коже приклеивают электроды ЭКГ. В вену руки ставят катетер для контраста.

По данным Британского кардиологического фонда (BHF), МРТ сердца длится от 15 до 90 минут — в зависимости от задач. Типичное исследование с контрастом занимает 30–60 минут. Самое важное, что зависит от пациента, — правильно задерживать дыхание: если вдохнуть во время серии, изображение «смажется» и его придётся повторить. Если задержки даются тяжело, предупредите рентгенолога: есть серии со свободным дыханием. Оценить продолжительность для своего случая можно здесь:

Подробнее о длительности разных исследований — в статье сколько длится МРТ.

МРТ сердца с контрастом: зачем и насколько безопасно

МРТ сердца почти всегда выполняют с контрастным усилением: без него не видно рубца и фиброза, а именно ради этого исследование чаще всего и назначают. Используют препараты гадолиния; по протоколу SCMR доза для позднего контрастирования — 0,1–0,2 ммоль на килограмм массы тела.

Рубец и фиброз удерживают гадолиний дольше здоровой мышцы, потому что в них больше межклеточного пространства. Через 10 и более минут после введения контраст из нормального миокарда уже «вымывается», а из рубца — ещё нет. Специальная серия подавляет сигнал здоровой мышцы, и она становится чёрной, а рубец — ярко-белым.

Перед исследованием врач может попросить анализ креатинина, чтобы рассчитать скорость клубочковой фильтрации: при тяжёлой почечной недостаточности есть риск редкого осложнения — нефрогенного системного фиброза. Посчитать СКФ можно заранее:

Подробнее о самих препаратах, аллергии и выведении — в статье МРТ с контрастом.

Сколько стоит МРТ сердца

МРТ сердца — одно из самых дорогих МРТ-исследований: оно требует ЭКГ-синхронизации, специального программного обеспечения, контраста и обученного кардиорентгенолога. Стресс-МРТ с перфузией стоит дороже обычной. Цены по городам из базы клиник:

По ОМС МРТ сердца выполняют по направлению кардиолога в многопрофильных больницах и кардиоцентрах — например, при подозрении на миокардит, по клиническим рекомендациям Минздрава, её должны предложить всем пациентам, а при отсутствии томографа рассмотреть госпитализацию в другую клинику. Сравнить цены в своём городе поможет калькулятор:

Расшифровка МРТ сердца: основные показатели и термины

Заключение МРТ сердца состоит из количественной части — объёмов, массы и фракции выброса — и описания ткани миокарда. Цифры обычно сравнивают с референсными значениями для возраста и пола, а объёмы индексируют на площадь поверхности тела (мл/м²).

Термин «фракция выброса» подробно описан в статье Википедии о минутном объёме кровообращения.

Как рисунок позднего контрастирования подсказывает диагноз

Самая информативная часть заключения — где именно в стенке сердца расположен рубец или фиброз. Это не диагноз сам по себе, но сильная подсказка для кардиолога. Европейские рекомендации по кардиомиопатиям (ESC, 2023) включают описание рисунка позднего контрастирования в диагностический алгоритм.

По критериям Lake Louise в редакции 2018 года миокардит на МРТ с высокой вероятностью подтверждают, если есть хотя бы один признак на основе T2 (отёк) и хотя бы один на основе T1 (повышение T1, ECV или позднее контрастирование). Клинические рекомендации Минздрава по миокардитам предписывают рентгенологам оценивать исследование именно по этим критериям, но подчёркивают, что МРТ не заменяет эндомиокардиальную биопсию в сложных случаях.

Общий подход к чтению заключения описан в статье расшифровка МРТ. Текст своего заключения можно вставить в расшифровщик — он подсветит термины:

МРТ сердца у спортсменов и детей

У спортсменов МРТ помогает отличить «спортивное сердце» — физиологическое утолщение стенок и расширение камер — от гипертрофической или аритмогенной кардиомиопатии. Это важно, потому что от диагноза зависит допуск к соревнованиям. Минздрав в рекомендациях по ГКМП советует рассматривать МРТ у родственников пациентов, если диагноз влияет на образ жизни, например на запрет соревновательного спорта.

Детям МРТ сердца выполняют в основном при врождённых пороках и подозрении на миокардит или кардиомиопатию. Маленьким детям, которые не могут задерживать дыхание по команде, исследование проводят под седацией или используют серии со свободным дыханием.

Частые вопросы о МРТ сердца

Источники