МРТ при миоме матки

МРТ при миоме матки — магнитно-резонансная томография органов малого таза, которая показывает число, размер и точное положение миоматозных узлов, их кровоснабжение и структуру. Её назначают не для того, чтобы найти миому — с этим справляется УЗИ, — а чтобы выбрать способ лечения: операцию, эмболизацию или абляцию, и исключить другие заболевания.

Миома матки (лейомиома) — доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки. Это самая частая опухоль у женщин: по данным Американской коллегии радиологов (ACR), к 50 годам миома есть примерно у 70% белых и более чем у 80% темнокожих женщин, но у многих она не вызывает симптомов. Обзор всего исследования таза — в статье МРТ малого таза у женщин; здесь разбираем именно миому.

Когда при миоме нужна МРТ, а когда хватит УЗИ

Клинические рекомендации Минздрава России «Миома матки» (2024) называют основой диагностики УЗИ органов малого таза — трансвагинальное и трансабдоминальное, а МРТ — исследованием по показаниям. ACR относит УЗИ с допплером и МРТ к лучшим методам и при первичной диагностике, и при планировании лечения, и при наблюдении после него.

Выявить сам факт миомы оба метода могут одинаково хорошо. В исследовании Dueholm и соавторов (2002) у 106 женщин, которым затем удалили матку, чувствительность и УЗИ, и МРТ составила 99%. Но расположение каждого узла МРТ определяла точнее — особенно при большой матке (объёмом более 375 мл) и количестве узлов больше четырёх.

Что показывает МРТ при миоме матки

Узлы и их расположение

Типичная миома на T2-взвешенных изображениях — округлый узел с чёткими границами, тёмный (гипоинтенсивный) по сравнению с окружающим миометрием. МРТ даёт срезы в любых плоскостях, поэтому видно, как узел соотносится с полостью матки, её стенкой и наружной оболочкой. Для каждого значимого узла рентгенолог указывает размеры, расположение (передняя, задняя стенка, дно, перешеек, шейка) и тип по FIGO.

Классификация FIGO: подслизистые, интрамуральные, подсерозные

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) предложила единую классификацию миом по их положению — она входит в систему PALM-COEIN для причин аномальных маточных кровотечений. От типа узла напрямую зависит выбор операции.

Если узел одновременно затрагивает слизистую и наружную оболочку, его обозначают двумя цифрами через дефис, например «2–5». По МРТ также измеряют толщину миометрия между узлом и наружной оболочкой: это важно, если планируется удаление узла через полость матки.

Структура узла: дегенерация и «нетипичные» миомы

Крупные узлы часто изменяются изнутри — радиологи называют это дегенерацией. МРТ различает её виды:

• гиалиновая — самая частая, узел остаётся тёмным на T2;
• кистозная — в узле появляются полости с жидкостью;
• красная (геморрагическая) — кровоизлияние в узел, часто при беременности; на T1-изображениях край или весь узел становятся яркими; сопровождается болью;
• миксоидная и клеточная миомы — яркие на T2, могут хуже отвечать на абляцию.

Эти особенности не опасны сами по себе, но влияют на выбор лечения и могут напоминать злокачественную опухоль. Поэтому описание структуры узла — обязательная часть хорошего заключения.

Миома или аденомиоз: зачем их различать

Аденомиоз — врастание слизистой оболочки матки в мышечный слой. Он вызывает похожие симптомы — обильные и болезненные месячные, увеличение матки, — а узловая форма на УЗИ может выглядеть как миома. Различать их важно: миоматозный узел можно «вылущить» при операции, а аденомиоз так не удаляется, и эмболизация при нём даёт иной результат.

Клинические рекомендации Минздрава прямо советуют использовать МРТ, когда нужно отличить подслизистую миому от узловой формы аденомиоза, особенно если полость матки деформирована. На МРТ миома имеет чёткие границы и «отодвигает» ткань, а аденомиоз — нечёткие, с утолщением переходной зоны и мелкими кистами. Часто у одной пациентки есть и то, и другое. Если подозревается и эндометриоз, удобно сразу сделать протокол с оценкой всего таза — подробнее в статье МРТ при эндометриозе.

Миома или саркома: что может МРТ

Лейомиосаркома — редкая злокачественная опухоль из мышечной ткани матки. До операции её трудно отличить от миомы, и это одна из причин, почему внезапный рост узла требует внимания. Российские рекомендации предлагают при быстром росте узла проводить дифференциальную диагностику с помощью УЗИ и/или МРТ органов малого таза.

На МРТ настораживают:

• участки высокого сигнала на T1 (кровоизлияния) внутри узла;
• неоднородный яркий сигнал на T2 с нечёткими, «изъеденными» границами;
• ограничение диффузии — низкие значения ИКД (ADC) на диффузионно-взвешенных изображениях;
• участки некроза, не накапливающие контраст;
• быстрый рост узла, особенно после менопаузы.

В метаанализе Virarkar и соавторов (2020; 8 исследований, 795 пациенток) средний ADC у лейомиосарком был около 0,9×10⁻³ мм²/с против примерно 1,26×10⁻³ мм²/с у миом, а высокий сигнал на T1 встречался в лейомиосаркомах значительно чаще. Однако ни один признак не даёт 100% уверенности: окончательный диагноз ставят только по гистологии. Если в заключении есть подозрение на саркому, нужна консультация онкогинеколога.

МРТ перед эмболизацией маточных артерий и ФУЗ-абляцией

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизация маточных артерий — малоинвазивное лечение: через прокол артерии в узлы вводят частицы, которые перекрывают их кровоснабжение. МРТ с контрастом перед ЭМА отвечает на главные вопросы:

• сколько узлов, где они и какого размера;
• насколько хорошо узлы кровоснабжаются: узлы, которые хорошо накапливают контраст, обычно лучше уменьшаются после эмболизации;
• есть ли узлы на тонкой ножке и подслизистые узлы — от этого зависят риски процедуры;
• нет ли аденомиоза, другой патологии или признаков саркомы;
• нет ли крупных дополнительных сосудов, например от яичниковых артерий.

После ЭМА МРТ с контрастом показывает, перестали ли узлы накапливать контраст (то есть «выключились» ли они), насколько уменьшились и нет ли осложнений, например выхода узла в полость матки.

ФУЗ-абляция под контролем МРТ

Фокусированный ультразвук под контролем МРТ (MRgFUS, ФУЗ-абляция) разрушает узел нагревом без разрезов; российские рекомендации включают её в число органосохраняющих методов при наличии условий. Отбор пациенток делают по МРТ: важны размер и количество узлов, их доступность для луча, отсутствие кишки и рубцов на пути ультразвука. Значение имеет и сигнал узла на T2: в исследовании Funaki и соавторов тёмные (тип 1) и промежуточные (тип 2) узлы отвечали на лечение хорошо, а яркие (тип 3) — плохо.

МРТ, УЗИ или КТ при миоме

УЗИ — первый, доступный и достаточный в большинстве случаев метод. МРТ — уточняющий: она объективнее, меньше зависит от врача и телосложения пациентки, лучше «картирует» большую матку. Компьютерная томография для оценки миомы не используется: узлы на КТ часто видны случайно, но их тип и структуру она не показывает. Подробнее — в статье МРТ или УЗИ.

Противопоказания

Противопоказания такие же, как для любой МРТ: несовместимые кардиостимуляторы и электронные импланты, металлические осколки, некоторые старые сосудистые клипсы. Внутриматочная спираль обычно не мешает, но возьмите документы на неё. При беременности МРТ без контраста делают только по строгим показаниям — например, при подозрении на красную дегенерацию узла, если УЗИ не дало ответа. Для контраста ограничением служат тяжёлое снижение функции почек и беременность. Подробнее — в статье противопоказания к МРТ.

Подготовка к МРТ при миоме

Специальной подготовки, как перед МРТ кишки, обычно не требуется, но несколько правил улучшают снимки. Ориентируйтесь на инструкцию клиники.

Иногда перед исследованием вводят спазмолитик, чтобы уменьшить движения кишки. Персональный список дел соберёт чек-лист. О сроках исследования относительно цикла подробнее — в статье МРТ во время месячных.

Как проходит и сколько длится исследование

Вы лежите на спине, на животе — катушка. Основные серии — T2-изображения в трёх плоскостях, T1 и диффузионно-взвешенные изображения. Если нужен контраст (перед ЭМА, при подозрении на саркому, после лечения), в вену вводят препарат гадолиния и делают серию снимков в разные фазы — так оценивают накопление контраста узлами. Без контраста исследование обычно длится 20–30 минут, с контрастом — дольше. Рассчитать время можно в калькуляторе.

Нужен ли контраст

Для подсчёта и картирования узлов контраст не обязателен. Контрастное усиление нужно:

• перед эмболизацией маточных артерий и ФУЗ-абляцией — чтобы оценить кровоснабжение;
• после ЭМА или абляции — чтобы понять, выключен ли узел;
• при неоднородных узлах и подозрении на саркому;
• при неясном образовании таза, когда миома не очевидна.

Подробнее о безопасности контраста — в статье МРТ с контрастом.

Как читать заключение МРТ при миоме

Типичное заключение перечисляет узлы с размерами и типами, описывает эндометрий, переходную зону, шейку матки и яичники. Окончательные выводы делает гинеколог.

Расшифровщик подсветит термины из глоссария в тексте заключения, а подробнее о самой миоме — в глоссарии: миома матки.

Сколько стоит МРТ при миоме

Исследование оформляют как МРТ малого таза у женщин; контраст оплачивается отдельно. Цены по клиникам 20 городов — в таблице.

По медицинским показаниям МРТ можно получить по ОМС — по направлению гинеколога или специалиста, который планирует эмболизацию. Подробнее — в статье МРТ по ОМС.

Что делать после МРТ

С заключением идите к гинекологу; если планируется ЭМА — к эндоваскулярному хирургу, при подозрении на злокачественность — к онкогинекологу. Варианты лечения включают наблюдение, лекарственную терапию, миомэктомию (удаление узлов с сохранением матки), гистероскопию при подслизистых узлах, ЭМА, ФУЗ-абляцию и удаление матки. Выбор зависит от симптомов, возраста, желания беременности и типа узлов. Сохраните диск: при наблюдении сравнение с прошлыми снимками показывает, растёт ли миома.

Частые вопросы

Источники