Может ли МРТ ошибаться

Может ли МРТ ошибаться? Да. Магнитно-резонансная томография — один из самых информативных методов лучевой диагностики, но и она может пропустить болезнь (ложноотрицательный результат) или показать изменение, которого нет либо которое не имеет значения (ложноположительный результат). Причины — физические ограничения метода, неподходящий протокол, движение пациента и человеческий фактор при описании. Ниже — как часто это случается, от чего зависит и что можно сделать вам.

Насколько точна МРТ

Точность любого диагностического теста описывают двумя показателями. Чувствительность — доля больных, у которых тест действительно находит болезнь. Специфичность — доля здоровых, у которых тест не находит лишнего. Подробнее эти понятия разобраны в статьях Википедии «Чувствительность и специфичность» и «Ошибки первого и второго рода».

Одной цифры точности для МРТ не существует. Она зависит от органа, задачи, протокола, аппарата и опыта врача. Два примера из крупных исследований хорошо показывают, как это работает на практике.

В исследовании PROMIS 576 мужчинам с повышенным ПСА сделали мультипараметрическую МРТ простаты на аппарате 1,5 Тл, а затем сравнили результат с детальной картирующей биопсией. Для клинически значимого рака чувствительность МРТ составила 93%, а у стандартной биопсии под УЗИ — только 48%. Зато специфичность МРТ была 41% против 96%: часть «подозрительных» участков раком не оказалась. Поэтому МРТ здесь помогает решить, кому и откуда брать биопсию, но окончательный диагноз ставят по гистологии.

Второй пример — инсульт. В метаанализе 12 исследований (3236 пациентов) у 6,8% людей с подтверждённым острым ишемическим инсультом диффузионно-взвешенная МРТ не показала очага. Чаще это случалось при инсультах в задних отделах мозга — стволе и мозжечке: шансы «невидимого» инсульта там были в 5 раз выше. Авторы подчёркивают, что инсульт остаётся клиническим диагнозом.

Почему МРТ может «не увидеть» болезнь

Ложноотрицательный результат — самая тревожная для пациентов ошибка. У неё несколько типичных причин, и большинство из них не связано с «плохим аппаратом».

Очаг меньше, чем позволяет увидеть протокол. Изображение строится из срезов определённой толщины. Если очаг меньше толщины среза или попал в промежуток между срезами, его сигнал усредняется с соседними тканями и может потеряться. Поэтому для прицельных задач — гипофиз, внутреннее ухо, поиск причины эпилепсии — используют тонкие срезы и объёмные 3D-режимы.

Болезнь на ранней стадии. Некоторые изменения становятся видны не сразу. Пример с инсультом выше показывает, что даже самый чувствительный режим иногда не находит свежий очаг, особенно в задних отделах мозга.

Не введён контраст. Метастазы, активные очаги рассеянного склероза, воспаление оболочек мозга и ряд опухолей лучше видны после контрастного усиления. Без него часть таких изменений можно пропустить, поэтому решение о контрасте принимают по задаче исследования.

Исследована не та зона. Боль и онемение не всегда возникают там, где находится их причина. Боль в ноге может идти от поясничного отдела позвоночника, онемение рук — от шейного. Если в направлении нет жалоб, а зону выбрали «на глаз», причина может остаться за пределами снимков.

Болезнь в принципе не видна на МРТ. Мигрень, головная боль напряжения, многие невралгии и функциональные расстройства не оставляют на снимках специфических изменений. Нормальная МРТ в таких случаях — ожидаемый результат, а не ошибка.

Изменение не заметили или неверно истолковали. Обзор Bruno и соавторов (2015) отмечает, что большинство пропущенных при лучевой диагностике диагнозов связано не с ограничениями техники, а с интерпретацией. Различают ошибки восприятия, когда изменение просто не увидели, и когнитивные ошибки, когда его увидели, но неверно оценили. По оценке авторов, частота таких ошибок мало изменилась с 1960-х годов.

Так что на вопрос «может ли МРТ не показать опухоль» ответ — да, хотя и нечасто: если опухоль очень мала, находится вне исследованной зоны, исследование выполнено без контраста там, где он нужен, или изображение испорчено артефактами.

Почему МРТ находит то, чего нет: ложные находки и артефакты

Ложноположительные результаты возникают по двум основным причинам: артефакты изображения и находки, которые реально существуют, но не являются болезнью.

Артефакты МРТ — искажения изображения, которые не соответствуют реальным структурам. Их подробно разбирает, например, учебный обзор Zhuo и Gullapalli для радиологов. Опытный врач обычно распознаёт артефакт, но иногда он маскирует изменение или имитирует его.

Вторая причина — случайные находки. В популяционном Роттердамском исследовании (Vernooij и соавт., 2007) 2000 людям старше 45 лет без жалоб сделали МРТ головного мозга. Бессимптомные инфаркты нашли у 7,2%, аневризмы сосудов мозга — у 1,8%, доброкачественные опухоли, в основном менингиомы, — у 1,6%. Это реальные изменения, но большинство из них никогда не проявится и не потребует лечения.

С позвоночником картина ещё ярче. По данным систематического обзора 33 исследований (Brinjikji и соавт., 2015), признаки дегенерации диска находят у 37% людей без боли в спине в 20 лет и у 96% — в 80 лет. Поэтому протрузия или «остеохондроз» в заключении сами по себе не доказывают, что боль вызвана именно ими. Многие такие изменения — вариант нормы для возраста.

Лишняя информация может навредить. Российские клинические рекомендации по неспецифической боли в нижней части спины ссылаются на данные о том, что пациенты, которым сделали рентгенографию, КТ или МРТ и сообщили о «патологических изменениях» вроде грыж дисков, восстанавливаются хуже, чем те, кому такие исследования не проводили. Это одна из причин, почему врач не всегда торопится с назначением МРТ.

Ошибки протокола: не та зона, без контраста, толстые срезы

Протокол — это набор режимов, плоскостей и параметров сканирования, выбранный под конкретную задачу. Даже на лучшем аппарате неподходящий протокол даёт неполный ответ. Самые частые проблемы собраны в таблице.

Отдельно стоит сказать о мощности аппарата. Чем выше индукция поля в теслах, тем больше сигнала и тем тоньше можно делать срезы за разумное время. Открытый томограф удобен при клаустрофобии и большом весе, но для поиска мелких очагов, исследования гипофиза или внутреннего уха его возможностей может не хватить. Подробное сравнение — в статье «МРТ 1,5 или 3 Тесла».

Ошибки описания и роль квалификации рентгенолога

Описание снимков — работа человека, и от неё точность зависит не меньше, чем от аппарата. Одно из самых показательных исследований провели Herzog и соавторы (2017). Женщине 63 лет с болью в пояснице и корешковыми симптомами справа (уровень L5) за три недели сделали МРТ поясничного отдела в 10 разных центрах.

Результат оказался неожиданным. Всего в заключениях упомянули 49 разных находок, но ни одна не встретилась во всех десяти, и только одна — в девяти из десяти. Почти треть находок (32,7%) упоминалась лишь однажды. В среднем на одно заключение пришлось 12,5 ошибки, а доля пропущенных изменений составила 43,6%. У исследования есть ограничение: это один пациент, но оно наглядно показывает, насколько описание зависит от врача и центра.

Похожий вывод даёт метаанализ Rosenkrantz и соавторов (2018): 29 исследований, 12 676 повторных прочтений снимков, первично описанных в других учреждениях. Расхождение с первичным заключением было в 32,2% случаев, существенное — в 20,4%, а тактику лечения повторное прочтение изменило в 18,6%. Там, где было с чем сверить, повторное прочтение оказывалось верным в 90,5% спорных случаев. Важно: расхождение не всегда означает ошибку первого врача — второй часто знает больше о пациенте.

Есть и ошибки, которые «наследуются». Kim и Mansfield (2014) разобрали 656 случаев запоздалой диагностики и насчитали 1269 ошибок. Самыми частыми были недостаточно внимательный просмотр, «удовлетворённость поиском» — когда врач нашёл одно изменение и перестал искать другие, — ошибочное рассуждение и пропуск из-за расположения изменения. В 30% случаев правильный диагноз не распознали и на последующих исследованиях — ошибка «тянулась» от снимка к снимку.

Что влияет на качество описания:

• узкая специализация — нейрорадиолог, специалист по суставам или онкологической визуализации чаще замечает тонкие изменения в своей области;
• клиническая информация — чем точнее в направлении описаны жалобы и вопрос, тем прицельнее просмотр;
• прежние снимки — сравнение помогает отличить новое от давнего, но только если врач смотрит сами изображения, а не только старое заключение;
• нагрузка и время — описание в спешке повышает риск пропуска.

Как снизить риск ошибки до и после исследования

Полностью исключить ошибку нельзя, но многое зависит от подготовки. Пройдите по шагам — это займёт немного времени, а точность заключения заметно вырастет.

Выбирайте клинику не только по цене. Важны аппарат, протоколы под вашу задачу, наличие рентгенологов узкого профиля и возможность получить снимки в формате DICOM. Чек-лист выбора — в статье «Как выбрать клинику для МРТ», а рейтинги центров по городам — в блоке ниже.

Понять формулировки заключения поможет сервис ниже: вставьте текст, и термины из глоссария подсветятся с пояснениями. Подробно о структуре заключения — в статье «Расшифровка МРТ».

Что делать, если вы сомневаетесь в заключении

Сомнения — нормальная реакция, особенно если заключение не совпадает с самочувствием. Действуйте по порядку.

1. Обсудите результат с лечащим врачом. Часто «странная» находка объясняется возрастом или не имеет отношения к жалобам, а иногда, наоборот, врач увидит в ней ключ к диагнозу.
2. Получите второе мнение. Другой рентгенолог, лучше узкого профиля, пересматривает те же изображения. Как это сделать и сколько это обычно занимает, разобрано в статье «Второе мнение по МРТ».
3. Повторите исследование, если первое неинформативно. Повод — выраженные артефакты, исследована не та зона, не было нужных режимов или контраста, либо с момента первой МРТ прошло время и картина могла измениться.
4. Используйте другой метод. Для некоторых задач точнее КТ, УЗИ или биопсия. Сравнение возможностей — в статье «МРТ или КТ».

Не стоит лечиться по заключению без врача и сравнивать отчёты разных клиник слово в слово: рентгенологи описывают одно и то же разными формулировками. Важнее, совпадают ли выводы по существу.

Частые вопросы

Источники