МРТ плаценты

МРТ плаценты — магнитно-резонансная томография матки и плаценты во время беременности. Её делают без рентгеновского облучения и, как правило, без контраста. Исследование назначают после УЗИ, чтобы уточнить, не вросла ли плацента в стенку матки, — чаще всего у женщин с рубцом после кесарева сечения и низко расположенной плацентой. От ответа зависит, где и как будут планировать роды. Ниже — кому нужна МРТ плаценты, насколько она безопасна и как читать заключение.

Зачем делают МРТ плаценты

В норме плацента прикрепляется к внутреннему слою матки и после рождения ребёнка отделяется сама. При врастании плаценты (в англоязычной литературе — placenta accreta spectrum, PAS) ворсины проникают глубже обычного — в мышечный слой матки, а иногда и за его пределы. Тогда плацента не отделяется после родов, возникает риск массивного кровотечения, и в тяжёлых случаях матку приходится удалять.

Глубину врастания описывают тремя вариантами.

Предлежание плаценты — другое состояние, хотя оно часто сочетается с врастанием. Российские рекомендации ставят диагноз предлежания или низкого расположения плаценты после 16 недель беременности.

Почему это важно знать заранее? По российским клиническим рекомендациям кесарево сечение при врастании плаценты выполняют в 34–36 недель, при предлежании — в 37–39 недель, и для родов женщину заранее госпитализируют в акушерский стационар 3-го уровня. Чем точнее известны глубина и расположение врастания, тем лучше хирурги, анестезиологи и трансфузиологи могут подготовиться к операции.

Когда назначают: предлежание, рубец на матке, подозрение на врастание

Главный фактор риска врастания — рубец на матке после кесарева сечения, и риск растёт с числом операций. Рекомендации связывают врастание также с повреждением внутреннего слоя матки после других внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов. Особенно опасно сочетание рубца с предлежанием плаценты: в крупном американском исследовании у женщин с предлежанием риск врастания составил 3% при первом кесаревом сечении, 11% — при втором, 40% — при третьем, 61% — при четвёртом и 67% — при пятом и последующих.

Само по себе предлежание или низкое расположение плаценты диагностируют и наблюдают с помощью УЗИ, в том числе трансвагинального. Если плацента находится в области рубца после кесарева сечения, рекомендации требуют прицельно искать признаки врастания при УЗИ. А показанием к МРТ российские клинические рекомендации называют подозрение на врастание по данным УЗИ в одной из трёх ситуаций:

1. предлежащая плацента расположена по задней стенке матки — эту зону хуже видно при УЗИ;
2. есть подозрение на прорастание плаценты за пределы матки (placenta percreta);
3. УЗИ плохо информативно, например у женщин с ожирением.

В этих ситуациях МРТ рекомендована с высоким уровнем убедительности (А). Оптимальный срок, по тем же рекомендациям, — 24–32 недели; до 24 недель результаты МРТ считаются недостоверными.

Иногда пациентки ищут «МРТ рубца на матке при беременности». Отдельно оценивать рубец с помощью МРТ, если нет подозрения на врастание, не принято: о состоятельности рубца во время беременности судят по клиническим признакам. Подробнее — в статье МРТ рубца на матке.

МРТ или УЗИ плаценты

Основной метод — УЗИ. Российские рекомендации советуют использовать трансвагинальный доступ для диагностики врастания и при необходимости цветовое допплеровское картирование. При выполнении опытным специалистом во втором триместре у пациенток с предлежанием врастание удаётся диагностировать примерно в 90% случаев.

МРТ — дополнительный метод. Её сильные стороны — оценка глубины и направления врастания и плохо видимых при УЗИ зон, прежде всего задней стенки матки. В метаанализе 18 исследований (1010 беременностей) чувствительность МРТ составила 94,4%, специфичность — 84,0%, при этом по чувствительности и специфичности УЗИ и МРТ не различались. Другой метаанализ показал высокую точность МРТ в оценке глубины врастания, но авторы предупредили: в исследования попадали в основном женщины, которых уже отобрали по УЗИ, поэтому в обычной практике точность может быть ниже.

Ограничения у МРТ тоже есть. В исследовании из США МРТ, сделанная в дополнение к УЗИ, изменила диагноз у 36% женщин, но верным изменение оказалось лишь у 19%, а у 17% — ошибочным; гипердиагностика составила 23%, гиподиагностика — 14%. Авторы считают, что рутинно добавлять МРТ к УЗИ всем женщинам с подозрением на врастание не нужно. Американские акушерские общества подчёркивают и обратное: отсутствие признаков врастания на УЗИ не исключает его, поэтому клинические факторы риска не менее важны, чем снимки.

Сравнение методов в целом — в статье МРТ или УЗИ.

Безопасна ли МРТ во втором и третьем триместре

МРТ не использует ионизирующее излучение. Американская коллегия акушеров-гинекологов в рекомендациях по визуализации при беременности указывает, что УЗИ и МРТ не связаны с риском и являются методами выбора у беременных, но назначать их нужно, только если исследование ответит на важный клинический вопрос.

Данные наблюдений это подтверждают. В канадском исследовании более 1,4 млн родов МРТ без контраста даже в первом триместре — в период формирования органов — не сопровождалась статистически значимым ростом мертворождений и смертей новорождённых, врождённых аномалий, опухолей, нарушений зрения и слуха у детей. МРТ плаценты делают позже, во втором-третьем триместре. По российским рекомендациям исследование выполняют на томографах с полем 1,5 или 3 Тесла; в американской работе, где сравнили 81 ребёнка после МРТ на 3 Тл во время беременности с 162 детьми без неё, не нашли влияния на слух новорождённых и их вес при рождении.

Практические неудобства всё же есть: томограф шумит, лежать нужно неподвижно, а на поздних сроках долго лежать на спине бывает тяжело. Если стало плохо — закружилась голова, появилась тошнота, — сразу скажите об этом через переговорное устройство. Общие вопросы безопасности разобраны в статьях МРТ при беременности и вредно ли МРТ.

Противопоказания к МРТ у беременных такие же, как у всех: несовместимые кардиостимуляторы и другие электронные импланты, металлические осколки, некоторые старые сосудистые клипсы. Проверить себя можно в тесте.

Нужен ли контраст

Нет. Российские клинические рекомендации прямо указывают: внутривенное введение парамагнитных (гадолиниевых) контрастных средств при МРТ плаценты не рекомендуется. Вообще гадолиний при беременности применяют ограниченно — только если без него нельзя ответить на важный вопрос. В канадском исследовании у детей, матери которых получили гадолиний во время беременности, чаще встречались ревматологические, воспалительные и инфильтративные заболевания кожи. О контрасте подробнее — в статье гадолиний после МРТ.

Вместо контраста используют специальные режимы. Основа протокола — быстрые T2-взвешенные изображения, на которых хорошо видны плацента, мышечный слой матки и граница между ними.

Толщина среза и выбор плоскостей здесь не формальность: на тонких срезах, проведённых перпендикулярно стенке матки, лучше видно, сохранён ли мышечный слой.

Где сделать и сколько стоит

МРТ плаценты выполняют по специальному протоколу, и опыт в акушерской МРТ важен для точного ответа, поэтому место исследования лучше согласовать с врачом, который ведёт беременность. По медицинским показаниям исследование проводят по ОМС. В платных клиниках его обычно оформляют как МРТ малого таза — ориентир по ценам в таблице.

Что показывает и как читать заключение

Рентгенолог описывает расположение плаценты, её отношение к внутреннему зеву и к рубцу, состояние мышечного слоя и признаки врастания. Совместный консенсус Общества абдоминальной радиологии (SAR) и Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) рекомендует оценивать семь признаков; российские рекомендации приводят для них данные о точности.

Неоднородность плаценты, её асимметричная форма или толщина и инфаркты плаценты, по российским рекомендациям, для диагноза врастания значимыми не считаются. Если в заключении указано подозрение на вовлечение мочевого пузыря, перед операцией обычно выполняют цистоскопию — осмотр пузыря изнутри.

Важно понимать, что МРТ не ставит окончательный диагноз. Врастание подтверждают во время операции и по гистологическому исследованию плаценты. Заключение МРТ — один из аргументов, по которым акушер-гинеколог выбирает срок родов, стационар и объём подготовки.

Частые вопросы

Источники