МРТ рубца на матке

МРТ рубца на матке — исследование малого таза, при котором рентгенолог прицельно оценивает зону разреза после кесарева сечения или другой операции со вскрытием полости матки: толщину мышечного слоя, наличие дефекта-«ниши» и изменения вокруг. Его назначают, когда трансвагинальное УЗИ не отвечает на вопрос врача, при жалобах, которые могут быть связаны с рубцом, и перед операцией по его коррекции. Ниже — что видно на снимках, чем МРТ отличается от УЗИ и как результат влияет на подготовку к следующей беременности.

Зачем оценивать рубец на матке

После кесарева сечения разрез на матке заживает с образованием рубца, чаще всего в нижнем сегменте — чуть выше шейки матки. Обычно женщина о нём не вспоминает. Но иногда на месте разреза со стороны полости матки остаётся углубление — ниша, или истмоцеле. Российские клинические рекомендации определяют нишу как дефект мышечной стенки матки глубиной 2 мм и больше. Такое же определение дали европейские эксперты в согласительном документе по УЗИ ниши.

Ниша — частая находка. В систематическом обзоре, где рубец исследовали с помощью соногистерографии (УЗИ с введением жидкости в полость матки), её находили у 56–84% женщин, перенесших кесарево сечение. У большинства из них ниша ничем себя не проявляет.

Оценивать рубец имеет смысл по трём причинам.

1. Жалобы. Ниша может работать как «карман», где задерживаются кровь и слизь. Самый частый симптом — мажущие кровянистые выделения несколько дней после окончания менструации. Международная группа экспертов в 2023 году предложила называть сочетание ниши с такими симптомами расстройством, связанным с рубцом после кесарева сечения (cesarean scar disorder). К основным симптомам отнесли мажущие выделения после менструации, боль во время кровотечения, трудности при переносе эмбриона в программе ЭКО и необъяснимое вторичное бесплодие в сочетании с жидкостью в полости матки.
2. Планирование беременности. Перед следующей беременностью врач оценивает, насколько выражена ниша, и решает, нужна ли её коррекция.
3. Поиск других последствий операции. Например, эндометриоза в рубце брюшной стенки или в самом рубце матки.

Вероятными факторами риска ниши в обзоре 2014 года названы однорядное ушивание разреза на матке, несколько кесаревых сечений и загнутая назад матка (ретрофлексия). В китайском исследовании 2019 года к ним добавились длительная операция и лихорадка или инфекция после родов.

Когда назначают МРТ рубца

МРТ не заменяет УЗИ, а дополняет его. Обычно её назначает гинеколог, если после УЗИ остались вопросы или нужно спланировать операцию.

Чаще всего исследование оформляют как МРТ малого таза у женщин. В направлении полезно указать вопрос врача: «оценка зоны рубца после кесарева сечения, наличие ниши, толщина остаточного миометрия». О самой МРТ малого таза подробно рассказано в статье МРТ малого таза у женщин.

Что показывает: толщина, ниша (истмоцеле), эндометриоз рубца

Главные снимки для оценки рубца — T2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости, то есть продольный срез матки «сбоку». На них мышечный слой, полость матки и жидкость в нише хорошо различаются по яркости. Другие плоскости срезов помогают оценить ширину дефекта и его соседство с мочевым пузырём.

Ниша: форма и размеры

Если ниша есть, рентгенолог описывает её форму (треугольная, линейная, неправильная), ответвления и жидкость внутри. Жидкость в нише на T2 выглядит яркой, мышечная ткань — серой. Измеряют:

• глубину ниши — от основания до вершины;
• ширину и длину основания;
• толщину остаточного миометрия — мышечного слоя между вершиной ниши и наружной оболочкой матки;
• толщину соседнего неизменённого миометрия — для сравнения; иногда указывают их соотношение.

Именно так нишу измеряли, например, в работе, где пересмотрели 158 МРТ малого таза. Похожий набор измерений европейские эксперты считают обязательным и при УЗИ.

Толщина остаточного миометрия и выраженность ниши

Для пациентки главный показатель — толщина остаточного миометрия. Российские клинические рекомендации предлагают измерять её по данным соногистерографии (СГГ) или МРТ и учитывать в шкале выраженности ниши вместе с объёмом ниши и жалобами.

Баллы по шкале выставляет гинеколог, а не рентгенолог. В заключении МРТ будут цифры — глубина, толщина, объём, — а их значение для лечения врач оценит вместе с жалобами и планами на беременность.

Эндометриоз рубца

Эндометриоз — разрастание ткани, похожей на внутренний слой матки, за её пределами. Рубец после кесарева сечения — одно из самых частых мест, где эндометриоз встречается вне яичников и матки. Очаг может находиться в коже и подкожной клетчатке над рубцом, в мышцах передней брюшной стенки или в зоне разреза на матке. Типичная жалоба — болезненное уплотнение в области рубца, которое усиливается во время менструации, хотя бывает и бессимптомное течение.

На МРТ очаг выглядит как узел в тканях брюшной стенки. По данным обзора в журнале RadioGraphics, признаки крови внутри такого узла, если им нет другого объяснения, убедительно говорят в пользу эндометриоза. Окончательно диагноз подтверждают после удаления очага. Если эндометриоз может быть и в малом тазу, полезна статья МРТ при эндометриозе.

Что ещё видно на МРТ

За одно исследование оценивают весь малый таз: аденомиоз, миому, полипы эндометрия, яичники, жидкость в маточных трубах (гидросальпинкс). Всё это тоже может быть причиной кровотечений или бесплодия, поэтому важно для выбора лечения.

Если хотите разобраться в терминах своего заключения, вставьте текст в расшифровщик.

МРТ или УЗИ рубца

Начинают с УЗИ: оно доступнее, дешевле и у опытного специалиста хорошо показывает нишу. Европейские эксперты в согласительном документе отдают предпочтение УЗИ с введением геля или физраствора в полость матки перед обычным трансвагинальным УЗИ. Если в нише уже есть жидкость, контрастирование не обязательно.

МРТ подключают, когда УЗИ не даёт полного ответа. В исследовании из Шанхая у женщин с нишей рубец оценивали и УЗИ, и МРТ; авторы пришли к выводу, что МРТ — надёжный метод диагностики и измерения ниши, который можно применять в практике.

Сколько стоит и где сделать

МРТ рубца обычно оформляют и оплачивают как МРТ малого таза; если рентгенолог добавляет контраст, его стоимость считают отдельно. По медицинским показаниям исследование можно сделать по ОМС по направлению врача. Ориентир по ценам во всех городах рейтинга — в таблице.

В какой день цикла делать

Российские клинические рекомендации советуют делать УЗИ матки на 7–9-й день менструального цикла женщинам из группы риска клинически значимой ниши. Все пациентки с рубцом после кесарева сечения и вторичным бесплодием относятся к этой группе. Отдельного правила для МРТ в рекомендациях нет, поэтому её обычно планируют на тот же период — после окончания менструации, в первой половине цикла.

Во время менструации в полости матки и в нише скапливается кровь, а переходная зона матки может выглядеть утолщённой — это мешает точной оценке. Если ищут эндометриоз рубца, день исследования согласуют с гинекологом. В постменопаузе день не важен. Подробнее о том, как менструация влияет на снимки, — в статье МРТ во время месячных.

О спазмолитике подробнее — в статье Бускопан перед МРТ. Личный список дел соберёт чек-лист.

МРТ рубца при планировании беременности

До беременности. Российские рекомендации предлагают оценивать выраженность ниши по шкале на этапе подготовки к беременности. При умеренно выраженной нише (3–4 балла) рекомендовано гистероскопическое ремоделирование, при критической (5–6 баллов) — лапароскопическая метропластика. Если в нише скапливается жидкость, рекомендуют исследовать содержимое полости матки, чтобы исключить хронический эндометрит и инфекцию. МРТ в этой схеме — один из способов точно измерить остаточный миометрий.

Во время беременности. Здесь логика другая. Российские рекомендации не советуют оценивать толщину нижнего сегмента матки при УЗИ до начала родов: при отсутствии других признаков неполноценности рубца эта цифра принципиального значения не имеет. Несостоятельным рубец считают при неравномерном критическом истончении с деформацией и болезненностью при надавливании влагалищным датчиком. О способе родов — попытке естественных родов или плановом кесаревом сечении — врач судит по анамнезу, течению беременности и клиническим признакам.

МРТ тоже не стала способом «предсказать» разрыв матки. В немецком исследовании 25 беременным с одним кесаревым сечением в анамнезе сделали МРТ на 3 Тл: признаки рубца удалось увидеть только у 11 (44%), а толщина нижнего сегмента по МРТ плохо совпадала с данными УЗИ.

Когда МРТ при беременности действительно нужна. Главная причина — подозрение на врастание плаценты, особенно если плацента расположена низко, над рубцом. При предлежании плаценты риск врастания растёт с каждой операцией: в крупном американском исследовании он составил 3, 11, 40, 61 и 67% при первом, втором, третьем, четвёртом и пятом (и последующих) кесаревом сечении. Подробно об этом — в статье МРТ плаценты, а о безопасности исследования — в статье МРТ при беременности.

Ещё одно редкое, но опасное осложнение — беременность в рубце, когда плодное яйцо прикрепляется прямо в зоне разреза. Основной метод её выявления — УЗИ на раннем сроке, поэтому при рубце на матке не стоит откладывать первое УЗИ после положительного теста.

Частые вопросы

Источники