МРТ при раке шейки матки

МРТ при раке шейки матки — магнитно-резонансная томография малого таза, которую делают после того, как диагноз подтверждён биопсией. Она показывает, насколько велика опухоль, вышла ли она за пределы шейки матки и затронуты ли соседние органы и лимфоузлы. От этих данных зависят стадия болезни и выбор лечения: операция, химиолучевая терапия или их сочетание. Ниже — что видно на МРТ, как подготовиться и зачем исследование повторяют после лечения.

Зачем МРТ при раке шейки матки

Рак шейки матки вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека; в России у большинства пациенток находят ВПЧ 16 и/или 18 типа. По данным российских клинических рекомендаций, в 2023 году в стране выявили 16 356 новых случаев, а пик заболеваемости пришёлся на возраст 45–49 лет. У 70–80% пациенток опухоль имеет строение плоскоклеточного рака, у 10–20% — аденокарциномы.

Диагноз ставят только по гистологии — исследованию ткани, полученной при биопсии. МРТ нужна уже после этого, чтобы определить распространённость опухоли:

• оценить размер и границы опухоли;
• увидеть, перешла ли она на параметрий (клетчатку вокруг шейки матки), влагалище, стенки таза, мочевой пузырь или прямую кишку;
• найти увеличенные лимфоузлы и расширение мочевыводящих путей — гидронефроз;
• спланировать лучевую терапию и брахитерапию — облучение изнутри.

Российские клинические рекомендации (2025) называют МРТ методом выбора для оценки распространённости первичной опухоли и советуют выполнять её с внутривенным контрастированием всем пациенткам с гистологически подтверждённым раком I–IV стадии (уровень убедительности А). Если сделать МРТ невозможно, при местнораспространённом раке выполняют КТ таза с контрастом. Брахитерапию рекомендации советуют проводить под контролем МРТ.

Что показывает: размер опухоли, параметрий, лимфоузлы

Европейское общество урогенитальной радиологии (ESUR) в рекомендациях 2021 года называет главными режимами T2-взвешенные и диффузионно-взвешенные изображения. В норме строма шейки матки на T2 тёмная, а опухоль выглядит светлее, поэтому видно, где она находится и сохранено ли тёмное кольцо стромы вокруг неё. На диффузионных изображениях опухоль обычно «светится», а на карте ИКД (ADC) выглядит тёмной.

Параметрий. Это самый важный для выбора лечения вопрос, и здесь МРТ заметно точнее осмотра. В метаанализе, объединившем данные 3254 пациенток, чувствительность МРТ в выявлении перехода на параметрий составила 84%, гинекологического осмотра — 40%, при сопоставимой специфичности. В более позднем метаанализе 14 исследований (1028 пациенток) чувствительность МРТ составила 76%, специфичность — 94%; авторы отметили, что томографы на 3 Тл и диффузионные изображения могут повышать точность.

Лимфоузлы. Здесь возможности МРТ скромнее. Российские рекомендации указывают, что основной критерий поражения узла на КТ и МРТ — размер по короткой оси 1 см и больше; чувствительность такого критерия — до 56–61%, специфичность — 89–91%. Иными словами, метастаз в небольшом узле МРТ может пропустить, а увеличенный по воспалительной причине узел — принять за поражённый. Подробнее о том, что значит лимфаденопатия в заключении, — в глоссарии.

Что похоже на рак, но им не является. Наботовы кисты — частая безобидная находка в шейке матки. Отёк и воспаление после недавней биопсии могут сделать опухоль на снимках больше, чем она есть. По данным обзора в журнале Insights into Imaging, в пользу злокачественной опухоли говорят прорастание стромы, накопление контраста и низкие значения ИКД, но иногда для ответа нужна повторная биопсия.

Стадирование по FIGO и роль МРТ

Стадию рака шейки матки определяют по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO); российские рекомендации используют её вместе с системой TNM. Пересмотр FIGO 2018 года изменил три важные вещи: при определении стадии разрешили учитывать данные лучевых методов и гистологии, если они доступны; стадию IB разделили на три подстадии по размеру опухоли; поражение тазовых и парааортальных лимфоузлов выделили в стадию IIIC с пометкой r (по данным снимков) или p (по гистологии).

Несколько правил из российских рекомендаций, которые полезно знать пациентке. Стадию устанавливают до начала лечения, и после начала специального лечения она не меняется. Если есть сомнения в точной стадии, устанавливают более раннюю. Поэтому так важно сделать МРТ до начала терапии: снимки после химиолучевого лечения уже не отражают исходную распространённость опухоли.

Подготовка: гель, спазмолитик, день цикла

Подготовка зависит от клиники, но общие принципы такие. По данным обзора в Insights into Imaging, перед исследованием советуют не есть 4–6 часов и опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку, чтобы уменьшить артефакты от движения. Движения кишечника и матки дополнительно уменьшают спазмолитиком — бутилбромидом гиосцина или глюкагоном. О первом препарате подробно — в статье Бускопан перед МРТ.

Гель во влагалище. Его вводят не всегда: по тому же обзору, это необязательная мера, полезная, если подозревают переход опухоли на влагалище, особенно на задний свод. Гель раздвигает стенки влагалища, и граница опухоли становится заметнее.

День цикла. В российских клинических рекомендациях привязки МРТ при раке шейки матки к определённому дню цикла нет. Рентгенологу важно знать дату последней менструации и гормональные препараты — об этом спрашивают в анкете. Откладывать исследование ради «удобного» дня обычно не стоит, чтобы не задерживать начало лечения; если сомневаетесь, обсудите это с онкологом.

Контраст. Российские рекомендации предусматривают МРТ малого таза с внутривенным контрастным усилением. ESUR в 2021 году отнесла T2- и диффузионные изображения к рекомендованным режимам, а динамическое контрастирование — к необязательным; в рекомендациях ESUR 2011 года отмечено, что контраст часто нужен при небольших опухолях. Окончательно протокол выбирает рентгенолог. Подробнее о процедуре — в статье МРТ с контрастом.

Если у вас есть анализ креатинина, скорость клубочковой фильтрации перед контрастом можно оценить в калькуляторе.

МРТ, КТ или ПЭТ-КТ

Эти методы не конкурируют, а дополняют друг друга. Российские рекомендации предписывают всем пациенткам КТ органов грудной клетки, а для брюшной полости — КТ или МРТ с контрастом. При подозрении на отдалённые метастазы, начиная со стадии T1b2 (IB2), рекомендована ПЭТ-КТ всего тела; она предпочтительнее и при планировании химиолучевой терапии. МРТ головного мозга делают при подозрении на метастазы в мозг.

По оценке российских рекомендаций, КТ и МРТ одинаково информативны для выявления метастазов в лимфоузлах. ПЭТ-КТ в метаанализе 41 исследования показала более высокую чувствительность.

Подробнее о различиях методов — в статьях МРТ или ПЭТ-КТ и МРТ в онкологии.

Где сделать и сколько стоит

Пациенткам с подтверждённым диагнозом МРТ выполняют по направлению онколога, в том числе по ОМС. Если вы делаете исследование платно, его оформляют как МРТ малого таза с доплатой за контраст — ориентир по ценам в таблице. Выбирайте клинику, где рентгенологи регулярно описывают онкогинекологические исследования, и берите с собой прошлые снимки.

МРТ после лечения: как отличить рецидив

После окончания лечения российские рекомендации предлагают такой график наблюдения: гинекологический осмотр и цитологическое исследование мазков каждые 3 месяца в первые 2 года, каждые 6 месяцев на 3–4-м году, затем ежегодно. По тому же графику делают УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, а при плоскоклеточном раке определяют онкомаркер SCC. КТ, МРТ малого таза и ПЭТ-КТ назначают по показаниям.

Наблюдение особенно важно в первые годы: по данным обзора, 60–70% рецидивов возникают в течение 2 лет после лечения, 89–98% — в течение 5 лет. Чаще всего рецидив находят в малом тазу — в куполе влагалища, шейке, параметрии, у стенки таза — и в парааортальных лимфоузлах.

Главная трудность — отличить рецидив от изменений после лучевой терапии и операции. МРТ помогает так:

• рецидив на T2 выглядит как образование промежуточного или повышенного сигнала;
• рецидив рано накапливает контраст — через 45–90 секунд после введения, а рубцовая ткань (фиброз) накапливает его слабо или поздно;
• на диффузионных изображениях и опухоль, и воспаление могут быть яркими, но только опухоль даёт низкие значения на карте ИКД;
• сохраняющееся накопление контраста в зоне бывшей опухоли после окончания лечения говорит о вероятной остаточной опухоли.

ESUR рекомендует T2- и диффузионные изображения для оценки ответа на лечение и поиска рецидива, а ПЭТ-КТ всего тела — для оценки лимфоузлов и отдалённых метастазов. Грануляции, абсцесс или эндометриоз после операции иногда имитируют рецидив; в сомнительных случаях выполняют биопсию под контролем визуализации или ПЭТ-КТ.

Контрольные снимки ценнее всего, когда их сравнивают с предыдущими: сохраняйте диски и заключения. Как правильно сравнивать исследования, рассказано в статье МРТ в динамике.

Частые вопросы

Источники