МРТ сосудов нижних конечностей

МРТ сосудов нижних конечностей — исследование артерий и вен ног на магнитно-резонансном томографе. Для артерий выполняют МР-ангиографию, для вен — МР-венографию. Метод показывает, где сосуд сужен или перекрыт, как кровь обходит препятствие и есть ли в просвете тромб, причём без облучения. Ниже разбираем, когда МРТ действительно нужна, чем она отличается от УЗИ и КТ, нужен ли контраст и как читать заключение.

Что показывает МРТ сосудов ног

МРТ сосудов ног — это серия снимков, на которых кровь в артериях или венах выглядит яркой на тёмном фоне окружающих тканей. Из сотен тонких срезов компьютер собирает объёмную модель сосудистого русла: от брюшной аорты и подвздошных артерий через бедро и подколенную область до артерий голени и стопы. Сосудистый хирург видит «карту» поражения целиком, а не отдельные участки.

О физике метода — в статье «МР-ангиография» в Википедии. По данным RadiologyInfo (ресурс Американской коллегии радиологии ACR и Радиологического общества Северной Америки RSNA), МР-ангиографию используют, чтобы найти бляшки, сужающие артерии ног, и подготовиться к ангиопластике, стентированию или операции.

Если врача интересует не сам сосуд, а образование в мышце, гематома или разрыв, назначают другое исследование — МРТ мягких тканей бедра или голени.

Чего МРТ сосудов не покажет или покажет хуже

Ограничения МР-ангиографии, которые перечисляет RadiologyInfo, полезно знать заранее:

• Кальций в стенках артерий. В отличие от КТ-ангиографии, МРТ не отображает отложения кальция в бляшках.
• Самые мелкие артерии. Ветви на стопе и в нижней части голени оценить бывает сложно.
• Артерии и вены одновременно. Иногда на снимках трудно разделить артерии и вены, если контраст успел попасть в вены.
• Металл. Стенты, металлоконструкции и другие импланты искажают изображение рядом с собой — это артефакты, из-за которых просвет внутри стента может не оцениваться.
• Клапаны вен. Обратный ток крови при варикозе оценивают ультразвуком: по клиническим рекомендациям Минздрава РФ дуплексное сканирование — метод первой линии при планировании вмешательства на венах.
• Мелкие вены голени. Тромбы в них МРТ находит хуже, чем в крупных венах бедра и таза (подробнее — ниже).

Когда назначают: перемежающаяся хромота, атеросклероз, тромбоз

Перемежающаяся хромота — боль, жжение или усталость в икрах, бёдрах или ягодицах при ходьбе, которые проходят после короткого отдыха. Чаще всего её причина — атеросклероз артерий ног: бляшки сужают просвет, и при нагрузке мышцам не хватает крови. Клинические рекомендации Минздрава РФ называют и более редкие причины: тромбоз артерии, аортоартериит, кистозную дегенерацию адвентиции (стенки артерии) и синдром сдавления подколенной артерии.

Диагностика начинается не с МРТ. Врач расспрашивает о симптомах, проверяет пульс на стопах и измеряет лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение давления на лодыжке к давлению на плече. Первым методом визуализации, по тем же рекомендациям, служит ультразвуковая допплерография артерий ног с определением ЛПИ: она безопасна, доступна и не требует контраста.

Поэтому нормальный ЛПИ не исключает болезнь полностью. Если артерии голени из-за отложений кальция не сжимаются манжетой (ЛПИ 1,4 и выше), рекомендации предлагают измерять пальце-плечевой индекс.

МРТ или КТ-ангиографию назначают позже — когда диагноз подтверждён и сосудистый хирург обсуждает реваскуляризацию, то есть восстановление кровотока: баллонную ангиопластику, стентирование или шунтирование. Клинические рекомендации советуют перед таким вмешательством неинвазивную визуализацию артерий — УЗИ, КТ- или МР-ангиографию, а при их недоступности — прямую ангиографию. Типичные показания к МРТ артерий нижних конечностей и вен:

1. Подтверждённая перемежающаяся хромота, когда планируют ангиопластику, стентирование или шунтирование.
2. Критическая ишемия — боли в стопе в покое, незаживающие язвы или омертвение тканей: перед лечением нужна полная карта артерий.
3. Хромота у молодого человека без факторов риска атеросклероза — для поиска редких причин.
4. Подозрение на тромбоз подвздошных вен или нижней полой вены, если УЗИ не определяет верхнюю границу тромба.
5. Подозрение на тромбоз вен таза при беременности — МР-венография без контраста.
6. Варикоз, который может быть вторичным, сосудистая мальформация или подозрение на сужение вен выше паха.
7. Аллергия на йодсодержащий контраст в прошлом, если нужна карта сосудов, а КТ-ангиография нежелательна.

МР-ангиография, УЗДС или КТ-ангиография

Все три метода неинвазивны: им не нужен прокол артерии. «Золотым стандартом» остаётся прямая (катетерная) ангиография — инвазивное исследование, во время которого можно сразу провести и лечение. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ точность всех трёх неинвазивных методов высокая, а различаются они нагрузкой на организм, обзором и ограничениями. УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование, то есть УЗИ сосудов с оценкой кровотока.

Систематический обзор в BMJ (2007) обобщил исследования всех трёх методов: для сужений артерий ног на 50% и больше лучшую диагностическую точность показала МР-ангиография с контрастом. Её медианная специфичность составила 97%, у КТ-ангиографии — 91%, у УЗДС — 96%.

Более поздний метаанализ 32 проспективных исследований (1022 пациента) подтвердил высокую точность контрастной МР-ангиографии: она правильно оценила 95,3% сегментов артерий. Оговорка обоих обзоров: большинство работ анализировали отдельные участки артерий, а не пациента целиком, поэтому реальная точность может быть несколько ниже.

Метод выбирает сосудистый хирург с учётом функции почек, имплантов, клаустрофобии, доступности и планируемого вмешательства. По клиническим рекомендациям, опытные команды иногда планируют операцию только по УЗДС — при болезни почек это позволяет уменьшить дозу контраста или обойтись без него. Подробнее — в статьях МРТ или УЗИ и МРТ или КТ.

С контрастом или без

МРТ сосудов нижних конечностей с контрастом — основной вариант исследования артерий. Препарат на основе гадолиния вводят в вену руки, а томограф снимает несколько зон подряд — таз, бёдра, голени, — «догоняя» контраст по мере его продвижения к стопам. Такое контрастное усиление делает просвет артерий ярким и позволяет точно измерить сужения. Затем рентгенолог строит объёмные MIP-реконструкции — изображения, похожие на классическую ангиограмму.

Бесконтрастные методики бывают разными: от классической TOF-ангиографии до более новых последовательностей, синхронизированных с ЭКГ. Одну из них (QISS) проверили в исследовании на 53 пациентах с хронической ишемией ног: по сравнению с контрастной МР-ангиографией чувствительность составила 87,0–89,7%, специфичность — 94,6–96,5% в зависимости от врача, оценивавшего снимки. Авторы рассматривают её как альтернативу для тех, кому противопоказано введение йодных или гадолиниевых контрастных препаратов. RadiologyInfo предупреждает, что при выраженной аритмии качество методик, привязанных к сердечному ритму, может снижаться.

Насколько безопасен гадолиний? Американская коллегия радиологии и Национальный почечный фонд США в совместном консенсусе 2021 года оценили риск нефрогенного системного фиброза при современных препаратах группы II как очень низкий: среди 4931 введения пациентам с тяжёлым снижением функции почек не описано ни одного случая. По данным RadiologyInfo, аллергические реакции на гадолиний бывают реже, чем на йодсодержащий контраст для КТ, а кормить грудью после исследования, по позиции ACR, можно без перерыва.

При сахарном диабете или болезни почек клиника может попросить свежий анализ на креатинин. Скорость клубочковой фильтрации можно заранее оценить в калькуляторе:

Подробнее о препаратах, побочных реакциях и о том, как подготовиться, — в статье МРТ с контрастом.

Видны ли тромбы на МРТ

Да. На МР-венографии тромб выглядит как участок вены без сигнала текущей крови или как «пробка» в просвете. Лучше всего метод показывает тромбы в крупных венах бедра, таза и в нижней полой вене. О самом заболевании — в статье «Тромбоз глубоких вен» в Википедии.

Метаанализ 14 исследований у пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен дал такие результаты:

Первым исследованием при подозрении на тромбоз всё равно остаётся УЗИ вен. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Тромбоз глубоких вен конечностей» отводят МРТ конкретную роль: если тромб уходит вверх, в подвздошные вены или нижнюю полую вену, а ультразвук не позволяет точно определить его верхнюю границу, рекомендуется КТ с внутривенным контрастированием или МР-венография. По данным метаанализов, на которые ссылаются рекомендации, точность МР-венографии сопоставима с ультразвуком.

Отдельно рекомендации разбирают беременность. Между 23-й и 37-й неделями УЗИ, по приведённым там данным, выявляет около 42% тромбозов вен таза, а МРТ — 98,5%, причём предпочтительны протоколы без контрастных препаратов. О безопасности исследования для будущей мамы — в статье МРТ при беременности.

Подготовка и как проходит

МРТ вен нижних конечностей и артерий не требует сложной подготовки. RadiologyInfo отмечает, что правила о еде и питье перед исследованием различаются между клиниками, поэтому уточните их при записи. Обычные лекарства, если врач не сказал иного, принимайте как всегда.

Что взять с собой и о чём предупредить:

• направление и выписки, результаты УЗИ, КТ или ангиографии — рентгенологу важно сравнить данные;
• сведения о стентах и шунтах: дату операции и модель изделия, если она известна;
• паспорт или карту импланта, если стоит кардиостимулятор, дефибриллятор, нейростимулятор или кохлеарный имплант — возможность исследования определяют по его МР-совместимости;
• свежий анализ на креатинин, если его попросила клиника;
• информацию о массе тела: у томографов есть ограничения по весу и размеру тоннеля.

Полный список запретов и условий — в статье противопоказания к МРТ. Быстро проверить себя можно в тесте:

Главное условие — лежать неподвижно: по данным RadiologyInfo, любое движение ухудшает снимки. Если из-за боли трудно лежать на спине, заранее обсудите обезболивание с врачом. Томограф громко стучит — вам дадут беруши или наушники и кнопку вызова персонала. Исследование артерий от таза до стоп обычно дольше МРТ одного сустава: томограф последовательно снимает несколько зон.

Где сделать исследование

При записи уточните, выполняют ли в центре МР-ангиографию ног, какие сегменты войдут в исследование и будет ли контраст: от этого зависят время и стоимость.

Как читать заключение

Рентгенолог описывает каждый сегмент по порядку: подвздошные артерии, общую бедренную, поверхностную бедренную и глубокую артерию бедра, подколенную артерию, артерии голени и стопы. Для каждого участка указывают степень сужения в процентах или окклюзию, её длину, развитие обходных сосудов и состояние русла ниже препятствия. В исследованиях точности значимым обычно считают сужение просвета на 50% и больше.

Заключение МРТ — описание, а не диагноз: тактику лечения — от лечебной ходьбы до операции — определяет сосудистый хирург с учётом жалоб, осмотра и ЛПИ. Общие правила — в статье расшифровка МРТ, а термины из своего заключения можно проверить в расшифровщике:

Частые вопросы

Источники