МРТ или УЗДГ сосудов

МРТ или УЗДГ сосудов — частый вопрос после направления невролога или совета «проверить сосуды». Коротко: сонные артерии на шее обычно начинают оценивать с ультразвука, а для сосудов внутри черепа и уточнения найденного сужения нужна МР-ангиография. Методы не соревнуются, а отвечают на разные вопросы: ультразвук измеряет, как течёт кровь, а магнитно-резонансная томография показывает, как устроены сосуды. Ниже — что видно на каждом исследовании, с чего начинать и когда без второго метода не обойтись.

Что такое УЗДГ, дуплексное сканирование и МР-ангиография

УЗДГ (ультразвуковая допплерография) — исследование кровотока, основанное на эффекте Доплера: ультразвук, отражённый от движущейся крови, меняет частоту, и по этому сдвигу прибор вычисляет скорость и направление потока. Подробнее о физике метода — в статье «Доплерография» в Википедии. В обиходе «УЗДГ» называют почти любое УЗИ сосудов, хотя современные аппараты делают больше, чем одну допплерографию.

Дуплексное сканирование (УЗДС) сочетает обычное изображение сосуда в серой шкале (B-режим) с допплеровским измерением скорости. Врач видит стенку артерии и бляшку и одновременно измеряет кровоток в нужной точке. С цветовым картированием исследование нередко называют триплексным; в номенклатуре медицинских услуг оно записано как «дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока».

МР-ангиография (МРА) — методика МРТ, при которой на снимках ярко выделяются сосуды, а окружающие ткани подавлены (см. «МР-ангиография» в Википедии и статью глоссария). Для артерий мозга чаще используют бесконтрастную TOF-ангиографию, для шеи иногда вводят контрастный препарат на основе гадолиния. Из серии тонких срезов компьютер строит объёмную модель сосудов, которую можно вращать (MIP-реконструкция).

БЦА — брахиоцефальные артерии, крупные сосуды, по которым кровь идёт к голове и рукам. Среди них сонные артерии, которые питают большую часть полушарий мозга, и позвоночные артерии, отвечающие за ствол мозга, мозжечок и затылочные доли.

Что лучше видно на УЗДГ, а что на МРТ

Главное различие в том, что ультразвук — функциональный метод в реальном времени, а МРТ — анатомический. При дуплексном сканировании врач измеряет скорость кровотока в каждой точке и по ней судит о степени сужения. МР-ангиография показывает форму просвета сосуда на всём протяжении, включая участки, куда ультразвук не проникает.

У ультразвука есть известные ограничения. По данным RadiologyInfo (совместный ресурс ACR и RSNA), отложения кальция в стенке сонной артерии мешают её оценить, небольшая «мягкая» бляшка может остаться незамеченной, а последний отрезок артерии уходит в кость основания черепа, куда ультразвук не проникает. Трудности возникают и при необычной форме шеи, повязке или рубце после операции. В таких случаях для полной оценки назначают МРТ или КТ сосудов.

МР-ангиография тоже не идеальна. Бесконтрастная методика плохо распознаёт умеренные сужения на 50–69%: в метаанализе Debrey и соавторов её чувствительность в этой группе составила около 38%, с контрастом — около 66%. Зато выраженные сужения и полную закупорку артерии оба варианта МРА находят надёжно, с чувствительностью больше 90%. Как ультразвук и МРТ соотносятся при обследовании других органов, разобрано в статье МРТ или УЗИ.

Сонные и позвоночные артерии: с чего начинать

Если врач подозревает атеросклеротическое сужение сонной артерии — например, после транзиторной ишемической атаки или при шуме над артерией, который слышен стетоскопом, — обследование обычно начинают с дуплексного сканирования. Клинические рекомендации Минздрава России по ишемическому инсульту и ТИА (2024) предписывают пациентам с ТИА оценивать сосуды шеи и головы с помощью КТ-ангиографии, МР-ангиографии или дуплексного сканирования, а кандидатам на операцию или стентирование сонной артерии — выполнить дуплексное исследование в первые сутки после госпитализации.

Степень сужения на УЗИ определяют прежде всего по пиковой систолической скорости кровотока во внутренней сонной артерии и по виду бляшки. Так рекомендует консенсус Общества радиологов в ультразвуке (SRU): исследование должно включать изображение в серой шкале, цветовое и спектральное допплеровское картирование, а результат — относиться к одной из категорий: норма, сужение менее 50%, 50–69%, 70% и более, субокклюзия или полная окклюзия.

Насколько точны методы по сравнению с катетерной ангиографией, показал метаанализ Wardlaw и соавторов (41 исследование, 2541 пациент). Для сужений на 70–99% чувствительность контрастной МР-ангиографии составила 94% при специфичности 93%, дуплексного УЗИ — 89% и 84%, бесконтрастной МРА — 88% и 84%, КТ-ангиографии того времени — 76% и 94%. Для умеренных сужений данных было мало, и авторы назвали их ненадёжными.

Практический вывод такой. Если дуплексное УЗИ не нашло значимых сужений и это согласуется с жалобами, врач может на этом остановиться. Если найден стеноз около 50% и больше или результат расходится с клинической картиной, назначают МР- или КТ-ангиографию, чтобы уточнить степень сужения перед решением об операции или стентировании. Подробно об этом — в статье МРТ сосудов шеи.

Позвоночные артерии на шее проходят внутри костного канала в отростках позвонков, поэтому на УЗИ их видно фрагментами — в промежутках между позвонками, а внутричерепной отрезок и основная артерия ультразвуку почти недоступны. МР-ангиография показывает их на всём протяжении. Частая находка на любом из методов — асимметрия позвоночных артерий или гипоплазия позвоночной артерии, то есть врождённо узкая артерия при более широкой противоположной. Как правило, это вариант строения: кровоток компенсирует вторая артерия.

Сосуды внутри черепа: где ультразвук ограничен

Кость черепа почти не пропускает ультразвук, поэтому при транскраниальной допплерографии датчик ставят на «окна» — височную область, глазницу или область большого затылочного отверстия. Самое важное из них — височное. По данным исследования Lee и соавторов, у 8–20% людей височное окно оказывается непроходимым. Чаще это бывает у пожилых; значение имеют также пол, толщина и плотность височной кости и даже толщина мягких тканей виска.

Американская академия неврологии (AAN) признала транскраниальную допплерографию методом с доказанной пользой в двух ситуациях: для оценки риска инсульта у детей с серповидноклеточной анемией и для выявления и контроля спазма сосудов после субарахноидального кровоизлияния. Для поиска сужений внутричерепных артерий, оценки реактивности сосудов и ряда других задач метод может дать полезную информацию, но доказательства слабее. Иначе говоря, ТКДГ — инструмент для конкретных клинических вопросов, а не способ «проверить сосуды мозга» на всякий случай.

МР-ангиография в режиме TOF показывает артерии основания мозга и виллизиев круг — артериальное кольцо, которое у многих людей незамкнуто из-за недоразвития одной из соединительных артерий; это вариант нормы. Для поиска аневризм ультразвук не подходит, а МРА — основной неинвазивный метод: в метаанализе Sailer и соавторов (12 исследований, 960 пациентов) её чувствительность составила 95%, специфичность — 89%. Ошибки чаще касались аневризм у основания черепа и в средней мозговой артерии. Подробнее — в статье МРТ сосудов головного мозга.

Головная боль и головокружение: нужно ли обследовать сосуды

Чаще всего «проверить сосуды» просят при головной боли. Клинические рекомендации Минздрава России «Мигрень» (2024) прямо предупреждают: неспецифические изменения на МРТ, УЗДГ и дуплексном сканировании сосудов головы и шеи часто ошибочно принимают за признаки органического поражения. Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока в краниовертебральных артериях на УЗДГ становится основанием для неверного диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия» или «хроническая ишемия мозга», а неверный диагноз ведёт к ненужному лечению. В разделе для пациентов те же рекомендации поясняют, что при мигрени ультразвуковое исследование сосудов головы, как правило, неинформативно.

Поэтому при типичной мигрени и головной боли напряжения диагноз ставит невролог по жалобам и осмотру, без УЗДГ и МРТ. Обследование нужно, когда есть «красные флаги» — признаки вторичной головной боли, собранные, например, в списке SNNOOP10. Если врач подозревает аневризму, расслоение артерии или тромбоз, назначают МРТ с МР-ангиографией или КТ-ангиографию, а не УЗДГ. Подробнее — в статье МРТ при головной боли.

При головокружении сосудистая причина — лишь одна из возможных. Американские критерии ACR по визуализации при головокружении (обновление 2023 года) строят выбор исследования на длительности приступов, провоцирующих факторах и сопутствующих симптомах. Если невролог подозревает инсульт в задних отделах мозга, нужны МРТ головного мозга и ангиография: УЗИ позвоночных артерий не показывает сам мозг и потому такой вопрос не закрывает. Подробнее — в статье МРТ при головокружении.

Когда нужны оба метода или КТ-ангиография

Ультразвук и МРТ часто работают в паре. Типичные ситуации:

1. Найден значимый стеноз сонной артерии. Перед операцией или стентированием степень сужения уточняют вторым методом — МР- или КТ-ангиографией. Метаанализ Wardlaw показал, что неинвазивные методы при осторожном использовании могут заменить катетерную ангиографию для сужений на 70–99%, но для пограничных 50–69% данных недостаточно, поэтому результаты сопоставляют.
2. Результаты расходятся с симптомами. Например, УЗИ нормальное, а у пациента были эпизоды онемения руки или нарушения речи.
3. Подозрение на расслоение артерии. Расслоение шейных артерий — одна из важных причин ишемического инсульта у молодых. Оно может проявляться болью в шее и голове, синдромом Горнера (опущение века и сужение зрачка с одной стороны). Нужны МРТ и МРА шеи или КТ-ангиография.
4. Нужно оценить и сосуды, и мозг. МРТ позволяет за один визит посмотреть артерии шеи и головы и вещество мозга — например, найти следы перенесённых инсультов.
5. МРТ противопоказана или нужна срочно. При кардиостимуляторе без допуска к МРТ, выраженной клаустрофобии или в экстренной ситуации выбирают КТ-ангиографию. Она требует йодного контраста и связана с облучением, зато проходит за считанные минуты. Сравнение методов — в статье МРТ или КТ.
6. Контроль после стентирования. Металл стента даёт артефакты на МРТ, поэтому просвет стента чаще проверяют дуплексным УЗИ или КТ-ангиографией.

Подготовка, длительность, стоимость

Специально готовиться не нужно ни к УЗИ сосудов, ни к МР-ангиографии без контраста. Различия — в деталях.

Длительность конкретного протокола МР-ангиографии можно оценить в калькуляторе.

Цены на МР-ангиографию в клиниках 20 городов собраны в таблице ниже. Стоимость УЗИ сосудов в неё не входит; по оценке RadiologyInfo, ультразвук дешевле большинства других методов визуализации.

Частые вопросы

Источники