МРТ костного мозга

МРТ костного мозга — магнитно-резонансная томография, при которой оценивают ткань внутри костей: где расположен кроветворный и жировой костный мозг, нет ли очагов, отёка или диффузного замещения. Её назначают гематологи, онкологи, ревматологи и ортопеды, чтобы найти поражение, оценить его распространённость или проследить за лечением. Ниже — что именно видно на снимках, как выглядит норма и как понимать заключение.

Что такое МРТ костного мозга

Костный мозг — ткань, заполняющая полости костей. Красный костный мозг производит клетки крови, жёлтый состоит в основном из жировых клеток. На рентгеновских снимках и КТ эта ткань почти не видна — они показывают минеральную часть кости. МРТ, напротив, «видит» именно содержимое.

Как объясняют Vande Berg и соавт. (European Radiology, 1998), в жёлтом костном мозге много протонов жира, а в красном — заметная доля протонов воды. Поэтому МРТ позволяет буквально нарисовать карту распределения красного и жёлтого мозга. Внешний вид красного мозга при этом зависит от соотношения жировых и кроветворных клеток и различается у людей разного возраста и пола — это нужно знать, чтобы не принять норму за болезнь.

Отдельного «МРТ костного мозга» в прейскурантах обычно нет. На практике это одно из следующих исследований с акцентом на костный мозг:

• МРТ позвоночника и таза — именно здесь у взрослого больше всего кроветворного мозга;
• МРТ конкретной кости или сустава — например, бедренных костей;
• МРТ всего тела — при системных болезнях, когда важно увидеть весь скелет.

T1-взвешенные изображения считаются базовым режимом для оценки костного мозга позвоночника (Hanrahan и Shah, AJR, 2011): в норме у взрослого он выглядит ярче соседних мышц и межпозвонковых дисков, а участки темнее них требуют объяснения.

Для чего делают: гематология, онкология, боли в костях

Миеломная болезнь. Миеломная болезнь (множественная миелома) — опухоль из плазматических клеток, которая растёт прежде всего в костном мозге. По клиническим рекомендациям Минздрава «Множественная миелома» (2025) для диагноза симптоматической миеломы нужны опухолевые плазматические клетки в костном мозге (10% и более) или в биопсии, а также хотя бы один признак активности болезни. Один из таких признаков — больше одного очага инфильтрации костного мозга диаметром не менее 5 мм на МРТ: он засчитывается, даже если ещё нет анемии, поражения почек, повышения кальция и разрушения костей. МРТ всех отделов позвоночника и таза рекомендуют при подозрении на тлеющую миелому или солитарную плазмоцитому, а также при подозрении на сдавление спинного мозга. Основным методом оценки костей при установленной миеломе те же рекомендации называют КТ, предпочтительно низкодозовую КТ всего скелета.

Метастазы в кости. Многие опухоли распространяются в костный мозг раньше, чем начинают разрушать кость, — поэтому на МРТ их можно увидеть раньше, чем на рентгене. Для общей оценки распространённости рака чаще используют КТ, ПЭТ-КТ или сцинтиграфию, а МРТ — для уточнения, особенно в позвоночнике. Подробнее — в статьях «МРТ в онкологии» и «МРТ или ПЭТ-КТ».

Болезнь Гоше. При болезни Гоше — наследственной болезни накопления — клетки, перегруженные липидами, заполняют костный мозг. Российские рекомендации «Болезнь Гоше» (2024) включают МРТ бедренных костей с захватом коленных и тазобедренных суставов в обследование и наблюдение, а жалобы на боли в костях предлагают подтверждать типичной для болезни картиной на снимках: инфильтрацией костного мозга, некрозами, патологическими переломами. Там же предусмотрена МРТ или КТ живота с измерением объёма печени и селезёнки — при этой болезни часто встречается спленомегалия.

Лейкозы и лимфомы. Диагноз ставят по анализу крови и исследованию костного мозга, полученного при пункции или трепанобиопсии. МРТ назначают по отдельным показаниям — например, при болях в костях или подозрении на осложнения лечения.

Боли в костях и суставах. МРТ находит отёк костного мозга — признак перегрузки, травмы, стрессового перелома или воспаления, а также асептический некроз, который может развиться, например, после длительного приёма глюкокортикоидов. О поражении тазобедренного сустава — в статье «МРТ тазобедренного сустава».

МРТ кости: что показывает, кроме костного мозга

Запрос «МРТ кости» обычно означает исследование конкретной кости при боли, травме или находке на рентгене. МРТ показывает костный мозг, надкостницу, окружающие мышцы и мягкие ткани, отёк, воспаление, опухоли. Мелкие детали самой костной пластинки — тонкие линии переломов, обызвествления — лучше видны на КТ. Поэтому при травме врач нередко начинает с рентгена или КТ, а МРТ добавляет, если нужно оценить костный мозг и мягкие ткани.

Как выглядит нормальный костный мозг в разном возрасте

Главное правило: с возрастом красный костный мозг постепенно превращается в жёлтый. Ricci и соавт. (1990) описали типичные возрастные варианты по 420 исследованиям черепа, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза и верхних отделов бедренных костей у людей от 6 месяцев до старше 70 лет: картины закономерно менялись от «клеточного» мозга у детей к жировому у пожилых.

Из-за этого одно и то же изображение может быть нормой для ребёнка и находкой для взрослого. Например, низкий сигнал костного мозга бедренной кости на T1 у школьника — обычное дело, а у 60-летнего человека он требует объяснения.

У взрослых в заключении часто встречаются описания, которые обычно не говорят о болезни:

• жировые островки и жировая дегенерация позвонков — возрастное увеличение доли жира, а также изменения после лучевой терапии в зоне облучения;
• гемангиома позвонка — доброкачественное сосудистое образование, частая случайная находка;
• изменения Modic — изменения костного мозга у замыкательных пластинок рядом с изношенным диском.

Подробнее о позвоночнике — в статье «МРТ позвоночника».

Красный и жёлтый костный мозг: что значит реконверсия

Реконверсия — обратное превращение жёлтого костного мозга в красный. Организм «включает» резервные зоны кроветворения, когда ему нужно больше клеток крови. Реконверсия идёт в обратном порядке: сначала в позвоночнике и тазе, затем в верхних концах бедренных и плечевых костей и лишь потом дальше к периферии.

Типичные причины — хроническая анемия, восстановление кроветворения после химиотерапии, приём препаратов, стимулирующих образование клеток крови. Сама по себе реконверсия — не диагноз, а признак того, что кроветворение усилено. Причину выясняет врач по анализам крови.

Сложность в том, что на МРТ реконверсия и опухолевая инфильтрация бывают похожи: в обоих случаях костный мозг темнеет на T1. Рентгенолог различает их по нескольким признакам:

Методика химического сдвига основана на том, что сигнал от смеси воды и жира на снимках «вне фазы» падает. В исследовании Zajick и соавт. (2005) нормальные позвонки теряли в среднем 58,5% сигнала, доброкачественные изменения — от 49 до 58%, а метастазы — в среднем лишь 2,8%. Авторы предложили считать нормой падение сигнала больше 20%. Результат всегда оценивают вместе с другими режимами: границы не абсолютны.

Поражение костного мозга при болезнях крови

При опухолях крови и метастазах на МРТ выделяют несколько типичных картин. Они помогают оценить распространённость и выбрать место для биопсии, но не определяют, какая именно болезнь у пациента.

При миеломной болезни стандартизировать описание помогают международные рекомендации. Международная рабочая группа по миеломе (IMWG, Hillengass и соавт., 2019) сформулировала, какие методы визуализации применять на разных стадиях болезни. Система MY-RADS (Messiou и соавт., 2019) описывает протокол МРТ всего тела при миеломе, правила интерпретации и оценки ответа на лечение.

Окончательный диагноз всегда ставят по клеткам: рекомендации «Множественная миелома» предписывают всем пациентам с подозрением на эту болезнь трепанобиопсию с исследованием ткани костного мозга. МРТ отвечает на другой вопрос — где и сколько поражено.

МРТ всего тела или отдельной зоны

Выбор зависит от задачи. При системных болезнях важно увидеть весь скелет, при локальной боли достаточно одной зоны.

МРТ всего тела для онкологического наблюдения стандартизирует система ONCO-RADS (Petralia и соавт., 2021): она предназначена для людей с повышенным риском, в том числе с наследственными синдромами предрасположенности к раку. Важная часть таких протоколов — диффузионно-взвешенные изображения всего тела, или DWIBS: клеточные очаги на них выглядят яркими на тёмном фоне. Протокол рассчитан именно на группы повышенного риска, а не на профилактический «осмотр» всех желающих.

Контраст нужен не всегда: при многих задачах достаточно T1, STIR и диффузии. Решение принимает врач, направивший на исследование, вместе с рентгенологом. Ориентировочную стоимость можно рассчитать в калькуляторе и сравнить по городам.

Как читать заключение

Описание костного мозга обычно занимает одну-две фразы. Вот как оно может выглядеть:

Сигнал от костного мозга тел позвонков неоднородный за счёт участков жировой трансформации; очаговых изменений не выявлено.

Диффузное снижение сигнала от костного мозга на T1-ВИ (ниже сигнала межпозвонковых дисков), повышение сигнала на STIR. Рекомендована консультация гематолога.

Множественные очаги в телах позвонков и костях таза размером до 12 мм, гипоинтенсивные на T1-ВИ, гиперинтенсивные на STIR, с ограничением диффузии.

Если в заключении есть непонятные слова, вставьте текст в расшифровщик: он подсветит термины и даст ссылки на объяснения. Общие правила — в статье о расшифровке МРТ.

С заключением идите к врачу, который направил вас на исследование. При изменениях костного мозга чаще всего нужна консультация гематолога, при подозрении на метастазы — онколога, при отёке и некрозах — ортопеда или ревматолога.

Частые вопросы

Источники