Остеопороз на МРТ

Остеопороз на МРТ напрямую не виден: магнитно-резонансная томография показывает костный мозг, диски, связки и нервы, но не измеряет, сколько минералов в кости. Для этого существует денситометрия. Зато МРТ незаменима, когда остеопороз уже привёл к перелому позвонка: она показывает, свежий ли он, не сдавлены ли нервы и не скрывается ли за переломом другая болезнь.

Виден ли остеопороз на МРТ

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, при котором снижается костная масса и нарушается микроархитектура кости, из-за чего возникают переломы при минимальной травме. Так его определяют клинические рекомендации Минздрава России «Остеопороз» 2025 года. Такой перелом может случиться при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле или чихании.

Томограф строит изображение по сигналу ядер водорода — прежде всего в воде и жире. В плотной костной ткани их мало, а в костном мозге, который заполняет позвонки изнутри, много. Поэтому на снимках хорошо виден костный мозг, но не минеральная плотность кости. Позвонок с нормальной плотностью и позвонок при остеопорозе на МРТ могут выглядеть почти одинаково.

Иногда в описании встречаются слова «жировая инволюция костного мозга» или «жировая дегенерация позвонков». Это описание, а не диагноз: с возрастом кроветворный костный мозг в позвонках постепенно замещается жировым, и на T1-взвешенных изображениях позвонки становятся светлее. Такая картина типична для пожилых людей — и с остеопорозом, и без него.

Чем измеряют плотность кости: денситометрия

Основной метод — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, или DXA. Это рентгеновская денситометрия: аппарат с небольшой дозой излучения измеряет минеральную плотность кости (МПК). Российские рекомендации называют стандартом измерение в поясничных позвонках и в проксимальном отделе бедра — шейке бедра и бедре в целом.

У женщин после менопаузы и мужчин старше 50 лет результат выражают Т-критерием: на сколько стандартных отклонений плотность кости ниже, чем у молодых здоровых людей. Классификация ВОЗ, на которую опираются российские рекомендации, выглядит так.

У женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей Т-критерий не применяют. Для них считают Z-критерий — сравнение со сверстниками; значение −2,0 и ниже описывают как «низкая МПК для хронологического возраста». В этих группах диагноз остеопороза не ставят только по цифрам денситометрии.

У денситометрии есть и ограничение: переломы при минимальной травме случаются и у людей, у которых плотность кости ещё не снижена до уровня остеопороза. Поэтому, по российским рекомендациям, перелом бедра, позвонка или несколько переломов крупных костей при минимальной травме сами по себе позволяют поставить диагноз остеопороза независимо от результатов денситометрии — если исключены другие болезни скелета, например миеломная болезнь и метастазы.

Чем ещё пользуются врачи и чем не стоит:

• Калькулятор FRAX оценивает 10-летнюю вероятность основных переломов; в российских рекомендациях он входит в стандартную оценку риска.
• Количественная КТ, по критериям Американской коллегии радиологии (ACR), полезна при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника, которые мешают точно измерить плотность на DXA.
• Ультразвуковая денситометрия и измерения в пяточной или лучевой кости не подходят для постановки диагноза — так прямо сказано в российских рекомендациях.
• Обычный рентген не позволяет поставить диагноз по «прозрачности» кости: этот признак неспецифичен. Рентген нужен, чтобы найти переломы позвонков.

По критериям ACR, денситометрия — основной метод скрининга у женщин старше 65 лет и мужчин старше 70 лет; людям моложе её назначают при дополнительных факторах риска. Нужна ли она вам и как часто её повторять, решает врач. Чем различаются рентгеновские методы и МРТ в целом, подробно разобрано в статье МРТ или рентген.

Когда при остеопорозе нужна МРТ

МРТ при остеопорозе — не скрининг, а исследование для ответа на конкретный вопрос. Чаще всего вопрос один: есть ли перелом позвонка и свежий ли он. Российские рекомендации «Остеопороз» включают в критерии качества помощи боковую рентгенографию, КТ или МРТ позвоночника на уровне Th4–L5 при боли в спине или снижении роста на 2 см и более за год либо на 4 см за жизнь.

Рекомендации по переломам при остеопорозе описывают такой порядок: сначала рентгенография грудного и поясничного отделов, а в сомнительных случаях — МРТ или КТ того отдела, где есть симптомы. МРТ позвоночника Th4–L5 с прицельной оценкой высоты тел позвонков может быть выполнена и сразу, как альтернатива рентгену.

Ситуации, в которых врач обычно рассматривает МРТ:

• внезапная боль в спине после незначительной нагрузки — наклона, подъёма сумки, кашля — у человека с остеопорозом или факторами риска: пожилым возрастом, длительным приёмом глюкокортикоидов, ранней менопаузой;
• на рентгене видна деформация позвонка, но неясно, свежая она или давняя;
• деформированы несколько позвонков, и нужно понять, какой из них болит сейчас;
• появились онемение, слабость в ногах, нарушения мочеиспускания — возможные признаки сдавления нервных структур;
• есть основания подозревать опухолевую причину: онкологическое заболевание в прошлом, необъяснимое похудание, ночные боли;
• боль в паху или бедре после падения при нормальном рентгене. По российским рекомендациям, некоторые стабильные переломы проксимального отдела бедра видны только на МРТ, и T1-взвешенная МРТ — метод выбора при клиническом подозрении на такой перелом;
• боль в бедре на фоне многолетнего лечения бисфосфонатами: при подозрении на атипичный перелом бедра делают рентген обеих бедренных костей, при необходимости — МРТ.

Грудной и поясничный отделы — основные места остеопоротических переломов позвонков. Как проходит исследование грудного отдела и что ещё на нём видно, рассказано в статье МРТ грудного отдела позвоночника, поясничного — в статье МРТ пояснично-крестцового отдела. Специальной подготовки МРТ позвоночника без контраста не требует: нужно снять металлические предметы и заранее сообщить об имплантах.

Свежий или старый компрессионный перелом на МРТ

Компрессионный перелом — снижение высоты тела позвонка из-за его сдавления. По российским рекомендациям, деформацию расценивают как перелом, если высота тела позвонка в переднем, среднем или заднем отделе снижена на 20% и более по сравнению с соседними позвонками. Степень деформации часто описывают по полуколичественной шкале Genant, предложенной для рентгенограмм.

Сама по себе форма позвонка не говорит о давности перелома: позвонок, сломавшийся несколько лет назад, так и останется сниженным. Свежесть перелома показывает костный мозг.

Свежий перелом. В сломанном позвонке развивается отёк костного мозга. На T1-взвешенных изображениях он выглядит тёмным участком, а в режиме STIR или на T2 с жироподавлением — ярким. Часто видна и сама линия перелома — тёмная полоса, обычно идущая параллельно замыкательной пластинке позвонка.

Старый, сросшийся перелом. Позвонок может быть снижен по высоте, но сигнал костного мозга в нём такой же, как в соседних: отёка нет. Такой перелом вряд ли объясняет недавно появившуюся боль.

Это различие имеет практический смысл. Если на рентгене деформированы несколько позвонков, МРТ показывает, какой перелом свежий. Если свежего перелома нет, причину боли ищут в другом месте — например, это может быть грыжа диска или изменения межпозвонковых суставов.

Контраст для этой задачи обычно не нужен: отёк хорошо виден в режиме STIR. Контрастное усиление добавляют, когда нужно исключить опухоль или инфекцию.

Тактику при свежем переломе определяет лечащий врач. Российские рекомендации 2025 года не рекомендуют вертебропластику и кифопластику (введение костного цемента в позвонок) при остеопоротических компрессионных переломах: в исследованиях с плацебо-процедурой они не дали клинически важного преимущества в уменьшении боли.

Остеопоротический или патологический перелом

В российских клинических рекомендациях переломы при остеопорозе официально называют «патологическими переломами, осложняющими остеопороз». Но в заключениях МРТ слово «патологический» чаще используют в другом смысле: перелом через кость, поражённую опухолью, — метастазом, миеломной болезнью, лимфомой. Отличить одно от другого важно, потому что лечение и прогноз совершенно разные.

По данным ACR, остеопороз — самая частая причина компрессионных переломов позвонков. Но позвоночник — третье по частоте место метастазов после лёгких и печени, а в кости часто метастазируют рак молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы и лёгкого. Поэтому у людей с онкологическим заболеванием каждый новый перелом позвонка оценивают особенно внимательно.

Признаки в таблице взяты из классических работ Cuénod и соавт. (1996) и Jung и соавт. (2003). Обзор Mauch и соавт. (2018) подчёркивает, что картины частично перекрываются, поэтому ни один признак сам по себе не решает вопрос: рентгенолог оценивает сочетание. Дополнительно используют диффузионно-взвешенные изображения (DWI) и контрастное усиление.

Если сомнения остаются, врач может назначить КТ, сцинтиграфию скелета или ПЭТ-КТ, анализы для исключения миеломы, а иногда биопсию. Российские рекомендации называют КТ, МРТ и сцинтиграфию дополнительными методами дифференциальной диагностики при остеопорозе.

Встречаются и безобидные находки, которые не связаны ни с остеопорозом, ни с опухолью: например, гемангиома позвонка — частая доброкачественная находка. О роли МРТ при онкологических заболеваниях подробнее — в статье МРТ в онкологии.

Транзиторный остеопороз

Транзиторный, или преходящий, остеопороз — временное состояние неясной причины, при котором в кости развивается выраженный отёк костного мозга. Чаще всего поражается тазобедренный сустав. Несмотря на название, это не возрастной остеопороз всего скелета, а местный процесс в одной кости.

Обычно человек замечает боль в тазобедренном суставе или паху, которая усиливается при ходьбе, хотя травмы не было. По обзору Asadipooya и соавт. (2017), транзиторный остеопороз бедра несколько чаще встречается у мужчин, а у женщин — чаще всего в конце беременности. Как правило, он проходит при консервативном лечении, но может осложниться переломом или перейти в асептический некроз. Переломы при нём редки и чаще связаны с беременностью.

МРТ считают лучшим методом диагностики этого состояния. Типичная картина — тёмный сигнал на T1, яркий на T2 и однородный отёк головки и/или шейки бедренной кости при неизменённой подхрящевой (субхондральной) зоне. Последний признак помогает отличить транзиторный остеопороз от некроза головки бедра, при котором изменения затрагивают именно субхондральную кость.

Лечение подбирает врач. В обзоре описано, что некоторые препараты для кости могут сократить период восстановления, а хирургическая декомпрессия не превосходит медикаментозное лечение. Врач может назначить контрольную МРТ, чтобы убедиться, что отёк уходит. Беременным МРТ без контраста делают по показаниям, контраст обычно не вводят — подробнее в статье МРТ при беременности. Как устроено исследование сустава, рассказано в статье МРТ тазобедренного сустава.

Частые вопросы

Источники