МРТ плечевого сплетения

МРТ плечевого сплетения — магнитно-резонансная томография нервов, идущих от шейного отдела позвоночника к руке: корешков, стволов и пучков сплетения в надключичной и подключичной областях и в подмышечной впадине. Исследование показывает, повреждены ли нервы, сдавливает ли их что-то снаружи и нет ли опухоли или воспаления. Его назначают при травмах, плекситах (плексопатиях) и синдроме верхней апертуры грудной клетки, когда слабость, боль или онемение руки нельзя объяснить грыжей диска или болезнью сустава.

Что такое плечевое сплетение

Плечевое сплетение образуют передние ветви спинномозговых нервов C5, C6, C7, C8 и Th1. Выйдя из позвоночника, они проходят между лестничными мышцами шеи, затем над первым ребром и под ключицей и уходят в подмышечную впадину. По пути корешки объединяются в стволы, стволы — в пучки, а из пучков формируются нервы руки: мышечно-кожный, подмышечный, лучевой, срединный и локтевой. Сплетение иннервирует плечевой пояс, руку и верхнюю часть грудной стенки.

Поражение сплетения называют плексопатией, или плекситом. В отличие от компрессии корешка грыжей диска, при плексопатии слабость и онемение обычно не укладываются в зону одного корешка или одного нерва. Различить эти состояния помогают осмотр невролога и ЭНМГ.

Важно понимать, чем МРТ сплетения отличается от соседних исследований. МРТ шейного отдела показывает корешки у выхода из позвоночного канала, но само сплетение за пределами позвоночника в её поле почти не попадает. МРТ плечевого сустава показывает сустав, сухожилия и мышцы плеча, но не нервы над ключицей. По документу ACR 2017 года, для исследования сплетения используют другие последовательности и плоскости, чем при обычной МРТ шеи, грудной клетки или позвоночника. Поэтому в направлении должно быть написано именно «МРТ плечевого сплетения» и указана сторона.

Когда назначают МРТ: травма, плексопатия, синдром верхней апертуры

По критериям ACR в редакции 2021 года, при поражении плечевого или пояснично-крестцового сплетения прицельная МРТ сплетения — самый подходящий первый метод визуализации во всех рассмотренных клинических ситуациях: и после травмы, и без неё, и у онкологических пациентов. Она выявляет процессы как внутри самих нервов, так и снаружи от них.

Травма

Повреждение плечевого сплетения — тяжёлая травма, которая чаще всего случается у молодых мужчин при авариях: в исследованиях, вошедших в метаанализ Wade и соавт. (2019), 84% пострадавших получили травму в мотоциклетных авариях. Сплетение растягивается или разрывается при резком отклонении головы в сторону и смещении плеча вниз.

Главный вопрос после такой травмы — оторваны ли корешки от спинного мозга. Отрыв корешка (преганглионарное повреждение) происходит внутри позвоночного канала, и такой корешок сам не восстановится. Повреждения за пределами позвоночника (постганглионарные) — растяжение или разрыв стволов и пучков — имеют другой прогноз и другие варианты лечения. По авторам метаанализа, отрывы корешков требуют срочной реконструктивной операции, поэтому с обследованием не тянут.

На МРТ отрыв корешка выглядит как отсутствие корешка на своём месте, часто вместе с псевдоменингоцеле — мешком спинномозговой жидкости в месте выхода корешка. Но точность метода ограничена, и авторы метаанализа считают раннюю хирургическую ревизию по-прежнему предпочтительным способом окончательной диагностики. В отдельных случаях дополнительно выполняют КТ-миелографию.

Нетравматическая плексопатия

Невралгическая амиотрофия (синдром Персонейджа — Тёрнера, идиопатический плечевой плексит) — воспалительное поражение сплетения неясной причины. В крупнейшем описании 246 случаев (van Alfen, 2006) болезнь начиналась с сильной постоянной боли в плече и руке, которая длилась в среднем около 4 недель, а затем появлялась слабость мышц. Чаще всего поражались верхний и средний стволы с вовлечением длинного грудного или надлопаточного нерва — у 71% пациентов. У 26% пациентов с идиопатической формой за 6 лет наблюдения были повторные приступы. МРТ здесь помогает исключить сдавление и опухоль и может показать отёк нервов и мышц, потерявших иннервацию.

Опухоли. По обзору Gilcrease-Garcia и соавт. (2020), первичные опухоли сплетения встречаются не так уж редко, чаще всего это опухоли оболочек нервов — шванномы и нейрофибромы, в том числе при нейрофиброматозе. В сплетение может прорастать или метастазировать рак лёгкого и молочной железы. Опухоль верхушки лёгкого способна врастать в нижнюю часть сплетения — это рак Панкоста. Рак молочной железы метастазирует в сплетение чаще других опухолей, потому что основные пути лимфооттока от железы проходят через верхушку подмышечной впадины.

Лучевая плексопатия. После лучевой терапии области шеи, грудной клетки или подмышечной впадины в сплетении может развиться лучевой фиброз — через несколько месяцев или даже лет после окончания лечения. В серии Wittenberg и Adkins (2000) лучевой фиброз, первичный и метастатический рак лёгкого и метастазы рака молочной железы вместе объясняли почти три четверти случаев нетравматической плексопатии. Главная задача МРТ у таких пациентов — отличить фиброз от рецидива опухоли.

Сдавление нервов. Российские клинические рекомендации «Мононевропатии» 2025 года рекомендуют при подозрении на поражение ветвей плечевого сплетения МРТ в местах возможной компрессии. Она помогает найти причину: кисту в области лопатки, доброкачественные образования верхнего средостения, рак лёгкого и метастазы.

Синдром верхней апертуры грудной клетки

Синдром верхней апертуры, или синдром грудного выхода, — группа состояний, при которых в узком пространстве между ключицей, первым ребром и лестничными мышцами сдавливаются плечевое сплетение, подключичная вена или подключичная артерия. Соответственно выделяют неврогенную, венозную и артериальную формы; по стандартам Общества сосудистой хирургии США (Illig и соавт., 2016), это разные состояния, хотя они могут сочетаться.

Неврогенную форму диагностируют в основном клинически: по тем же стандартам, нужно три признака из четырёх — местная боль или болезненность в зоне грудного выхода, признаки сдавления нервов, которые часто усиливаются с поднятыми или свисающими руками, отсутствие другой болезни, объясняющей симптомы, и эффект от пробной инъекции в лестничную мышцу. Поэтому главная роль МРТ — исключить другие причины и показать анатомические особенности. Шейное ребро лучше видно на рентгене или КТ, а сосудистые формы оценивают с помощью УЗИ сосудов, КТ- или МР-ангиографии.

Что показывает исследование

МРТ плечевого сплетения выполняют в нескольких плоскостях, с подавлением сигнала жира и тонкими срезами вдоль хода нервов; такой подход иногда называют МР-нейрографией. В режимах T2 и STIR нормальные нервы выглядят как тонкие серые тяжи, а воспалённые или повреждённые — утолщёнными и более яркими.

На снимках оценивают:

• корешки C5–Th1 на выходе из позвоночного канала, их отрывы и псевдоменингоцеле;
• стволы и пучки сплетения: утолщение, отёк, разрывы, рубцовые невромы на месте повреждения;
• опухоли самих нервов и опухоли рядом с ними, метастазы, увеличенные лимфоузлы (лимфаденопатия);
• верхушку лёгкого и мягкие ткани надключичной и подмышечной областей;
• изменения после лучевой терапии: по данным Wittenberg и Adkins, для лучевого фиброза характерны утолщение и диффузное накопление контраста сплетением без отдельного узла, а также участки низкого сигнала на T1 и T2;
• косвенные признаки поражения нерва — отёк мышц, потерявших иннервацию, а при давнем поражении — их атрофию и жировое замещение.

Нормальная МРТ не исключает поражение нервов: при небольших изменениях нервы могут выглядеть почти обычно. Если слабость или онемение сохраняются, врач продолжает поиск — с помощью ЭНМГ, МРТ шейного отдела, плечевого сустава или УЗИ нервов. Какие исследования назначают при онемении рук в целом, рассказано в статье МРТ при онемении рук и ног.

МРТ, ЭНМГ или УЗИ нервов

Эти методы отвечают на разные вопросы. ЭНМГ — электронейромиография, вариант электромиографии, — оценивает функцию: проводят ли нервы импульс, есть ли повреждение волокон и на каком уровне. Российские рекомендации «Мононевропатии» широко используют её, чтобы выявить повреждение нервных волокон и определить уровень поражения. Некоторые признаки повреждения нерва на ЭНМГ появляются не сразу после травмы, поэтому сроки исследования выбирает врач.

УЗИ нервов показывает структуру нерва и окружающих тканей в реальном времени. Те же рекомендации предлагают его для оценки длинного грудного, надлопаточного нерва и заднего нерва лопатки: в надключичной области ультразвук позволяет увидеть, как эти нервы отходят от верхнего ствола сплетения. Глубокие отделы сплетения у позвоночника и под ключицей ультразвуку доступны хуже.

На практике методы чаще назначают вместе: ЭНМГ подтверждает, что поражено именно сплетение, и показывает тяжесть, а МРТ ищет причину и помогает хирургу спланировать лечение. Если боль в плече связана прежде всего с суставом и сухожилиями — например, с разрывом вращательной манжеты, — нужна другая МРТ: подробнее в статье МРТ плечевого сустава.

С контрастом или без

По документу ACR 2017 года, МРТ без контраста и с контрастом — самый точный метод, чтобы понять, исходит ли процесс из самого нерва или находится снаружи от него. Поэтому контраст особенно полезен:

• при подозрении на опухоль нерва или опухоль рядом со сплетением;
• у онкологических пациентов — чтобы отличить лучевые изменения от рецидива или метастаза;
• при подозрении на воспаление и при неясном утолщении нервов;
• после операций на сплетении.

После свежей травмы многие вопросы решаются и без контраста, но окончательное решение о протоколе принимает врач или рентгенолог. Если МРТ невозможна, следующим по информативности методом ACR называет КТ. У онкологических пациентов ПЭТ-КТ помогает отличить лучевой плексит от рецидива опухоли, хотя само сплетение показывает хуже, — о различиях методов рассказано в статье МРТ или ПЭТ-КТ.

Перед введением гадолиниевого контраста врач может попросить свежий анализ на креатинин, чтобы оценить работу почек. Подробнее — в статье МРТ с контрастом.

Подготовка и как проходит

Специальной подготовки МРТ плечевого сплетения без контраста не требует. Перед исследованием снимите металлические предметы и заранее сообщите о кардиостимуляторе и имплантах. После травмы часто остаются пластины и винты на ключице или плечевой кости: обычно они не мешают исследованию, но могут искажать изображение рядом с собой, поэтому о них важно предупредить заранее. Подробнее — в статье МРТ с металлом в теле.

Исследование обычно длится дольше, чем стандартная МРТ шейного отдела, потому что область больше и серий больше; точное время зависит от протокола и того, вводят ли контраст. Если сильная боль мешает лежать неподвижно, обсудите обезболивание с лечащим врачом заранее. При боязни замкнутого пространства помогут советы из статьи МРТ при клаустрофобии.

Отдельной строки «плечевое сплетение» в прайсах многих клиник нет. Ниже для ориентира приведены цены на МРТ шейного отдела и контрастное усиление; исследование сплетения — отдельный протокол, его стоимость уточняйте в клинике.

Как читать заключение

Заключение описывает, что видно на снимках, но не ставит диагноз. Его оценивают вместе с жалобами, осмотром и ЭНМГ.

Вставьте текст заключения в расшифровщик — он подсветит медицинские термины и даст ссылки на их объяснения. Если сплетение в порядке, а рука немеет, частой причиной оказывается шейный отдел позвоночника — об этом исследовании рассказано в статье МРТ шейного отдела позвоночника.

Частые вопросы

Источники