Внутричерепное давление на МРТ

Внутричерепное давление на МРТ напрямую не видно: томограф показывает строение мозга, а не цифры давления. При стойком повышении давления на снимках появляются косвенные признаки, и рентгенолог может их описать, но поставить диагноз «внутричерепная гипертензия» только по МРТ нельзя. Разберём, какие это признаки, как подтверждают повышенное давление и почему фраза «гидроцефальный синдром» в заключении ещё не диагноз.

Можно ли «увидеть давление» на МРТ

Внутричерепное давление — это давление внутри черепа: в желудочках мозга, субарахноидальном пространстве и венозных синусах. У взрослого человека, лежащего на спине, оно составляет 7–15 мм рт. ст., а повышение свыше 20–25 мм рт. ст. называют внутричерепной гипертензией. МРТ этих цифр не показывает.

Томограф регистрирует сигнал от тканей, а не давление жидкости. На снимках видны только последствия длительно повышенного давления — то, как оболочки, гипофиз, зрительные нервы и венозные синусы «подстраиваются» под него. Если давление поднялось недавно или ненамного, снимки могут быть нормальными. Зато МРТ отвечает на другой важный вопрос: есть ли причина повышения давления — опухоль, гидроцефалия, тромбоз венозных синусов, воспаление.

Само давление измеряют двумя способами: при люмбальной пункции — манометром, подключённым к игле (пациент лежит на боку, расслаблен, ноги выпрямлены), или датчиком, который нейрохирурги вводят в полость черепа в реанимации, например после тяжёлой травмы.

Косвенные признаки повышенного давления

Британские консенсусные рекомендации по идиопатической внутричерепной гипертензии (Mollan и соавт., 2018) перечисляют признаки, которые бывают на МРТ при повышенном давлении, и подчёркивают: ни один из них не доказывает диагноз.

Насколько этим признакам можно доверять, показал метаанализ 21 исследования, в которые вошли 724 пациента с идиопатической внутричерепной гипертензией. Почти все признаки оказались специфичными, но малочувствительными. Чувствительность — это доля больных, у которых признак есть; специфичность — доля людей без болезни, у которых его нет.

Иначе говоря, пустое седло или чуть расширенные оболочки зрительных нервов у человека без жалоб и без отёка дисков сами по себе не означают повышенного давления. А сочетание нескольких признаков у человека с головной болью и нарушениями зрения — повод для подробного обследования. Сужение поперечных синусов в исследовании Farb и соавторов (Neurology, 2003) нашли у 27 из 29 пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией и лишь у 4 из 59 человек контрольной группы. Синусы оценивают на МР-венографии: она же исключает тромбоз, который тоже повышает давление.

Если в вашем заключении много незнакомых терминов, их можно разобрать в расшифровщике:

А если давление понижено

Бывает и обратная ситуация — внутричерепная гипотензия, чаще из-за утечки ликвора через дефект оболочек в позвоночнике. Типичная жалоба — головная боль, которая появляется или усиливается стоя и проходит лёжа. Здесь МРТ с контрастом информативнее, чем при гипертензии: швейцарские исследователи (Dobrocky и соавт., JAMA Neurology 2019) предложили шкалу из шести признаков, по которой оценивают вероятность утечки.

Сумма до 2 баллов означает низкую вероятность утечки, 3–4 — промежуточную, 5 и больше — высокую.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия: критерии

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ; раньше её называли доброкачественной внутричерепной гипертензией или псевдоопухолью мозга) — состояние, при котором давление ликвора повышено, а причину — опухоль, гидроцефалию, тромбоз синусов, воспаление — найти не удаётся. Типичный пациент, по британским рекомендациям, — женщина детородного возраста с индексом массы тела выше 30; у мужчин, детей и людей без лишнего веса вторичные причины ищут особенно тщательно. Ежегодная заболеваемость — около 2,4 случая на 100 тысяч человек.

Главный симптом — головная боль, которая становится всё сильнее и чаще. Кроме неё бывают преходящие затуманивания зрения на несколько секунд, пульсирующий шум в ушах (подробнее — в статье МРТ при шуме в ушах), двоение, обычно по горизонтали, боли в шее и спине, головокружение. Ни один из этих симптомов не специфичен. Диагноз ставят по критериям, пересмотренным в 2013 году:

Для детей без седации и без ожирения порогом считают 25 см. Отёк диска зрительного нерва — ключевой критерий. Без него диагноз возможен при парезе отводящего нерва. Если нет ни отёка, ни пареза, об ИВГ говорят, только когда выполнены остальные критерии и на МРТ есть минимум три из четырёх признаков: пустое турецкое седло, уплощение задней стенки глазного яблока, расширение пространства вокруг зрительного нерва (с извитостью нерва или без неё), сужение поперечного синуса. Только в этой ситуации признаки на МРТ становятся частью диагноза. Британские рекомендации называют такой вариант редким и подчёркивают значение давления выше 25 см водного столба.

Если на МРТ найдена причина — тромбоз синуса, опухоль, гидроцефалия, — речь идёт о вторичной внутричерепной гипертензии, и лечат причину. При ИВГ цели лечения — сохранить зрение, уменьшить головную боль и воздействовать на саму болезнь. Снижение веса, по британским рекомендациям, уменьшает давление, отёк дисков и головные боли.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром у детей: что за этим стоит

«Гипертензионно-гидроцефальный синдром» (ГГС), «гидроцефальный синдром», «повышенное внутричерепное давление» — такие формулировки нередко встречаются в выписках у детей и взрослых. Это не самостоятельная болезнь, а описательный термин: за ним может стоять и особенность развития, и настоящая гидроцефалия, которую нельзя пропустить.

Российские клинические рекомендации по головной боли напряжения прямо называют ошибкой ситуацию, когда незначительное расширение субарахноидальных пространств на МРТ становится основанием для диагноза «гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом». Неспецифические находки, говорится там, не следует считать признаками органического поражения мозга. Рекомендации для детей с головной болью напряжения не советуют инструментальные исследования для её диагностики, но рекомендуют осмотр глазного дна — чтобы исключить отёк зрительного нерва и повышение давления.

У младенцев на нейросонографии или МРТ нередко видны широкие субарахноидальные пространства в лобных областях и расширенная межполушарная щель. Если у ребёнка крупная голова, а развитие и самочувствие в порядке, чаще всего это доброкачественное расширение субарахноидальных пространств — так называемая доброкачественная наружная гидроцефалия. В обзоре Zahl и соавторов (2011) её считают самоограничивающимся состоянием, которое лечат редко; у части детей бывает временная задержка психомоторного развития, поэтому их наблюдают.

Настоящую гидроцефалию у младенца выдают не формулировки в заключении, а признаки, которые замечают родители и педиатр:

• окружность головы растёт быстрее возрастной нормы;
• родничок выбухает и напряжён, даже когда ребёнок спокоен;
• повторяется рвота, ребёнок вялый или постоянно беспокоен, плохо ест;
• глаза смещаются вниз, над радужкой видна полоска белка («симптом заходящего солнца»);
• появляются судороги, косоглазие, подёргивания глазных яблок.

Когда ребёнку действительно нужна МРТ и как её проводят — в статьях МРТ при головной боли у ребёнка и МРТ детям.

Какие исследования нужны кроме МРТ

Британские рекомендации советуют при отёке дисков зрительных нервов проверить остроту зрения, зрачки, внутриглазное давление, поля зрения и осмотреть глазное дно с расширенным зрачком; фотографии и ОКТ полезны для наблюдения.

Чего в этом списке нет: эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭГ) и реоэнцефалографии (РЭГ). Их иногда назначают «для проверки давления», но в критерии внутричерепной гипертензии и в британские рекомендации по её обследованию эти методы не входят.

Объём томографии определяет врач: чаще всего это МРТ головного мозга с контрастом и МР-венография, иногда — прицельная МРТ орбит. По направлению невролога или офтальмолога исследования делают по ОМС. Ориентировочные цены в платных клиниках:

Тревожные симптомы

Если головная боль привычная, годами не меняется, а осмотр невролога нормальный, МРТ «для проверки давления» обычно ничего не добавит: российские рекомендации не советуют инструментальные исследования при типичной головной боли напряжения и нормальном осмотре. Как врач решает, нужна ли томография, — в статье МРТ при головной боли.

Частые вопросы

Источники