МРТ лицевого нерва

МРТ лицевого нерва — это МРТ головного мозга с контрастом по расширенному протоколу, при котором прицельно осматривают лицевой нерв на всём его пути: от ствола мозга через внутренний слуховой проход и костный канал височной кости до околоушной слюнной железы. Её назначают при неврите (невропатии) лицевого нерва, чтобы исключить опухоль, инсульт, воспаление и другие причины паралича. При типичном параличе Белла исследование нужно не всем и не сразу.

Нужна ли МРТ при неврите лицевого нерва

Невропатия, или неврит, лицевого нерва — поражение VII черепного нерва, при котором слабеют мимические мышцы одной половины лица: глаз закрывается не полностью, опускается угол рта, сглаживаются складки лба. В зависимости от уровня поражения добавляются сухость глаза или слезотечение, нарушение вкуса, повышенная чувствительность к звукам. Если причину найти не удаётся, говорят о параличе Белла, или идиопатической невропатии: это диагноз исключения. Паралич Белла — самая частая форма, примерно 23 случая на 100 000 человек в год.

Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) не рекомендует рутинно назначать визуализацию при впервые возникшем параличе Белла. Российские клинические рекомендации «Краниальные мононейропатии у взрослых» (2024) тоже считают экстренную МРТ при типичной картине нецелесообразной. У большинства пациентов функция нерва начинает возвращаться в первые недели, а ранняя МРТ при типичном параличе почти не добавляет информации.

Поэтому в первые дни главное — не томограф, а невролог. Российские рекомендации советуют начинать глюкокортикостероиды как можно раньше, оптимально в первые 72 часа от появления симптомов; американские — назначать их в эти сроки пациентам от 16 лет. В рандомизированном исследовании 551 пациента преднизолон, начатый в эти сроки, повысил долю полностью восстановившихся через 3 месяца с 63,6% до 83%. Если глаз плохо закрывается, его нужно защищать от высыхания — как именно, подскажет врач.

МРТ при этом не отменяется, а откладывается. Российские рекомендации советуют МРТ головного мозга с контрастом, если симптомы сохраняются дольше 3 недель: если восстановление наступает, у 80% выздоровевших оно начинается в первые 2–3 недели, и отсутствие улучшения к этому сроку — повод искать другую причину. Американские рекомендации предлагают повторно оценить пациента или направить к специалисту при неполном восстановлении через 3 месяца.

Когда МРТ нужна обязательно: нетипичный паралич

Паралич Белла развивается за 24–48 часов, максимум за 72. Признаки, которые не укладываются в эту картину, российские рекомендации называют «красными флагами»: при них МРТ и другое обследование нужны без ожидания трёх недель.

В серии случаев Quesnel и соавт. у четырёх пациентов с внезапным параличом лица оказалась скрытая злокачественная опухоль околоушной железы: первые снимки её не показали, а диагноз ставили через 7–36 месяцев. Подсказкой было то, что через полгода к мышцам так и не вернулся тонус — лицо оставалось «обвисшим» даже в покое. Тогда нужна повторная прицельная МРТ с оценкой околоушной железы специалистом по визуализации головы и шеи.

Что показывает МРТ лицевого нерва

В обзорах путь лицевого нерва делят на шесть сегментов. Нерв выходит из ствола мозга между мостом и продолговатым мозгом, пересекает мостомозжечковый угол, вместе со слуховым нервом входит во внутренний слуховой проход, затем идёт в узком костном канале височной кости, образуя коленчатый узел, и выходит из черепа в околоушную слюнную железу, где ветвится. Уровень поражения подсказывают дополнительные симптомы:

Что находят на МРТ:

• Неврит и паралич Белла. Воспалённый нерв накапливает контраст. В исследовании Kinoshita и соавт. накопление в дистальном отделе внутреннего слухового прохода нашли у 67% пациентов с параличом Белла, в лабиринтном сегменте — у 43%, тогда как в контрольной группе эти отделы не усиливались. Российские рекомендации называют такое накопление характерным, но не специфичным признаком.
• Синдром Рамсея Ханта. Картина похожа, но болезнь, по российским рекомендациям, у 50–85% пациентов протекает тяжелее классического паралича Белла и чаще рецидивирует.
• Опухоли. Невринома слухового нерва и другие образования мостомозжечкового угла, опухоли самого лицевого нерва и околоушной железы.
• Болезни уха. Воспаление среднего уха и мастоидит могут повредить нерв в костном канале; костные структуры детальнее показывает КТ височной кости.
• Поражение ствола мозга. Очаг инсульта (лакунарный инфаркт) или очаги демиелинизации в мосту, где лежит ядро лицевого нерва.
• Сдавление корешка сосудом. При гемифациальном спазме — непроизвольных сокращениях мышц половины лица — российские рекомендации советуют МРТ по расширенному протоколу с 3D-T2 и TOF-ангиографией для поиска контакта нерва с сосудом, как при МРТ тройничного нерва.

Как часто встречаются разные причины, показало исследование Zimmermann и соавт.: у 509 пациентов с периферическим параличом лица исследовали ликвор, а у 409 из них выполнили МРТ с контрастом.

Инфекционные причины — синдром Рамсея Ханта и боррелиоз — в той же работе надёжно выявлял анализ спинномозговой жидкости (чувствительность 85% и 100%), а МРТ с контрастом в день поступления не давала дополнительной информации о воспалении нерва. Поэтому МРТ — не единственный и не всегда первый метод: обследование подбирает невролог.

Протокол и контраст

Российские рекомендации называют методом выбора МРТ головного мозга с контрастированием, включая околоушную слюнную железу: так нерв можно оценить на всём протяжении. Оптимальный набор режимов, по рекомендациям:

• T1- и T2-взвешенные изображения;
• FLAIR с толщиной срезов 1 мм;
• DWI — чтобы не пропустить свежий инсульт;
• 3D-TOF — артерии рядом с нервом;
• 3D-последовательность свободной прецессии (SSFP, FIESTA-C, CISS, FFE) — тонкие срезы через внутренние слуховые проходы;
• режимы, чувствительные к неоднородности поля (T2*, SWI), — для выявления кровоизлияний;
• T1 после контрастного усиления;
• по возможности — МРТ околоушной железы с контрастом.

Если МРТ сделать нельзя, выполняют КТ головного мозга с контрастом. При подозрении на болезнь уха или травму височной кости назначают КТ височных костей, а если МРТ затруднена и нужно проверить околоушную железу, — УЗИ слюнных желёз.

Контраст здесь — основа исследования: воспалённый нерв и опухоли видны именно по накоплению контраста. Но часть сегментов лицевого нерва накапливает его и в норме: в работе Kinoshita и соавт. коленчатый узел или барабанно-сосцевидный сегмент усиливались у 21% людей из контрольной группы, а на современных трёхмерных T1-последовательностях нормальный нерв выглядит ещё ярче, и это легко принять за патологию (Dehkharghani и соавт.). Поэтому находку всегда сопоставляют со стороной, симптомами и сроком болезни. Подробнее о препаратах — в статье «МРТ с контрастом».

Перед введением гадолиния иногда просят анализ на креатинин; рассчитать по нему скорость клубочковой фильтрации можно здесь:

Паралич лица или инсульт: как отличить

Слабость мышц лица бывает периферической, когда поражён сам лицевой нерв, и центральной, когда пострадали пути в головном мозге — чаще всего при инсульте. Верхнюю часть лица мозг иннервирует с двух сторон, поэтому при центральном поражении лоб обычно продолжает морщиться, а слабеет нижняя часть лица. При параличе Белла страдает вся половина лица, включая лоб и закрывание глаза.

Правило «лоб морщится — значит, инсульт» полезно, но не абсолютно. Ядро лицевого нерва лежит в мосту, поэтому инсульт в стволе мозга может дать «периферическую» картину, обычно вместе с другими симптомами. И наоборот, за картиной паралича Белла иногда скрываются другие болезни. В калифорнийском исследовании 43 979 пациентов, выписанных из приёмных отделений с диагнозом «паралич Белла», у 0,8% в течение 90 дней нашли другую причину. Чаще всего это были инсульт, опоясывающий герпес, синдром Гийена — Барре и отит. Риск ошибки рос с возрастом и при сахарном диабете.

Поэтому российские рекомендации советуют при нетипичной картине и других неврологических симптомах срочно выполнять КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить острое нарушение мозгового кровообращения. Как МРТ помогает при инсульте и чем она отличается от КТ в первые часы — в статье «МРТ при инсульте».

Подготовка и как проходит

Особой подготовки МРТ лицевого нерва не требует. Так как исследование почти всегда делают с контрастом, клиники обычно просят не есть 3–4 часа до него; воду пить можно. Снимите металлические предметы и сообщите об имплантах — особенно о кохлеарном импланте, кардиостимуляторе, металле после операций на ухе или лице.

Если глаз на стороне паралича не закрывается, возьмите капли или гель, которые назначил врач, и закапайте их перед исследованием: за время лежания в томографе глаз может пересохнуть.

Длительность зависит от протокола; ориентир даёт сервис:

Если вместе с параличом беспокоят головокружение или снижение слуха, протокол расширяют на внутреннее ухо — подробнее в статье «МРТ при головокружении». Об исследовании мозга в целом — в статье «МРТ головного мозга».

Сколько стоит МРТ лицевого нерва

Стоимость складывается из МРТ головного мозга или мостомозжечковых углов и доплаты за контраст; исследование околоушной железы иногда оплачивается отдельно. Цены по 20 городам из базы клиник:

Как читать заключение

Рентгенолог описывает лицевой нерв по сегментам с обеих сторон. Сравнивайте с симптомами: изменения на «здоровой» стороне обычно ничего не объясняют.

Нормальная МРТ не отменяет диагноз паралича Белла: накопление контраста бывает не у всех, а диагноз ставят по осмотру и течению болезни. Незнакомые термины поможет разобрать расшифровщик:

Частые вопросы

Источники