МРТ при болезни Паркинсона

МРТ при болезни Паркинсона в типичном случае не находит ничего специфичного: снимки мозга нормальные или показывают изменения, обычные для возраста. Диагноз ставят по сочетанию замедленности движений с дрожанием покоя или скованностью. И всё же МРТ часто нужна — чтобы не пропустить другую причину симптомов, которая лечится иначе. Ниже — что ищут на снимках, какие находки меняют диагноз и какие методы дополняют МРТ.

Видна ли болезнь Паркинсона на МРТ

Болезнь Паркинсона связана с гибелью дофаминовых нейронов чёрной субстанции — небольшого ядра в среднем мозге. На стандартных сериях МРТ головного мозга — T1, T2, FLAIR, DWI — эти изменения не видны, поэтому снимки при болезни Паркинсона обычно выглядят так же, как у здорового человека того же возраста.

Международные критерии Общества расстройств движений (MDS, 2015) строят диагноз на клинике: нужна брадикинезия, то есть замедленность движений, в сочетании с тремором покоя или ригидностью. Затем врач проверяет критерии исключения, «красные флажки» и поддерживающие признаки. Российские клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма» (2022) прямо указывают: хотя нейровизуализацию назначают часто, основным методом диагностики остаётся клинический.

Что обычно пишут в заключении при типичной болезни Паркинсона:

• норма для возраста;
• умеренная атрофия мозга — уменьшение объёма вещества, частое у пожилых;
• единичные сосудистые очаги в белом веществе, которые встречаются и у людей без паркинсонизма.

Такие находки не подтверждают и не опровергают диагноз. Их значение невролог оценивает вместе с симптомами и тем, как болезнь меняется со временем. Как читать типичные формулировки заключения — в статье Расшифровка МРТ.

Зачем тогда МРТ: исключить другие причины

Паркинсонизм — сочетание замедленности, скованности и дрожания — бывает не только при болезни Паркинсона. Похожую картину дают последствия инсультов, гидроцефалия, опухоли, некоторые лекарства, наследственные и другие нейродегенеративные болезни. Российские рекомендации советуют МРТ и/или КТ головного мозга пациентам с «красными флажками» или нетипичной для болезни Паркинсона картиной (уровень убедительности B). Американская коллегия радиологии (ACR) тоже отводит МРТ важную роль в первичном обследовании при расстройствах движений.

«Красные флажки» из критериев MDS, приведённые в российских рекомендациях, среди прочего включают:

• быстрое ухудшение ходьбы с инвалидизацией в первые 5 лет болезни;
• полное отсутствие прогрессирования 5 лет и дольше, если состояние не поддерживается лечением;
• выраженное нарушение речи и глотания в первые 5 лет;
• тяжёлые вегетативные нарушения в первые 5 лет: падение давления при вставании, задержку или недержание мочи;
• повторные падения из-за потери равновесия в первые 3 года;
• необъяснимые пирамидные знаки — признаки поражения двигательных путей;
• симметричные с самого начала симптомы.

Отдельный повод для визуализации — начало болезни до 50 лет: среди возможных причин есть болезнь Вильсона — Коновалова, при которой медь накапливается в подкорковых ядрах. Значение имеют и травмы головы, отравления марганцем или угарным газом.

Атипичный паркинсонизм: признаки на МРТ

Атипичным называют паркинсонизм при других нейродегенеративных заболеваниях: мультисистемной атрофии (МСА), прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП), кортикобазальной дегенерации, деменции с тельцами Леви. Для них характерны «красные флажки»: ранние падения, нарушения речи и глотания, выраженные вегетативные расстройства, слабый или нестойкий эффект леводопы. Именно здесь МРТ даёт больше всего.

Критерии MDS для мультисистемной атрофии (2022) требуют для «клинически установленного» диагноза хотя бы одного МРТ-признака. При этом авторы отмечают, что такие признаки часто появляются поздно, а снимки должен оценивать нейрорадиолог, которому невролог прямо указал, что искать. Поэтому в направлении полезно написать вопрос: «исключить МСА, ПНП».

При ПНП, по критериям MDS 2017 года, данные визуализации относятся к поддерживающим признакам. Рентгенолог может измерить площади моста и среднего мозга и ширину ножек мозжечка: рассчитанный по ним МР-индекс паркинсонизма помогает отличить ПНП от болезни Паркинсона и паркинсонической формы МСА у конкретного пациента (Quattrone A et al., 2008). На ранних стадиях снимки бывают нормальными, и тогда врач может назначить повторное исследование. О когнитивных нарушениях и деменции с тельцами Леви — в статье МРТ при деменции.

Вторичный паркинсонизм: сосудистый, лекарственный, при гидроцефалии

Лекарственный паркинсонизм — самый частый вариант вторичного. По российским рекомендациям, чаще всего он связан с антипсихотическими средствами и развивается у 15–60% принимающих их пациентов. Симптомы обычно появляются в первые недели после начала лечения или повышения дозы и могут уменьшиться после отмены или снижения дозы. Характерных изменений на МРТ при этом нет; отличить его от болезни Паркинсона помогает DAT-сканирование. Не отменяйте лекарства самостоятельно — это решает врач, который их назначил.

Сосудистый паркинсонизм встречается реже, чем принято думать: по российским рекомендациям, на него приходится не более 6% случаев паркинсонизма. Для него характерны преобладание симптомов в ногах и нарушение ходьбы, тремор бывает редко. Решающее значение имеют КТ и МРТ: они подтверждают сосудистое поражение мозга, его расположение и распространённость. Но одного факта изменений мало — нужна связь с симптомами, например начало паркинсонизма в первые полгода после инсульта. На эффект леводопы чаще можно рассчитывать при лакунарных инфарктах в среднем мозге и скорлупе, чем при диффузном поражении белого вещества — лейкоареозе.

Нормотензивная гидроцефалия проявляется нарушением ходьбы, недержанием мочи и снижением памяти. На МРТ видно резкое расширение боковых желудочков (гидроцефалия, расширение желудочков). Диагноз поддерживает тап-тест: если после выведения 40–50 мл спинномозговой жидкости при люмбальной пункции симптомы уменьшаются, нейрохирург обсуждает лечение. Международные критерии диагностики этого состояния описаны в рекомендациях Relkin N et al., 2005.

Реже причиной оказываются опухоли, последствия черепно-мозговой травмы, отравления марганцем или угарным газом, наследственные болезни с накоплением меди или железа в подкорковых ядрах — их признаки тоже ищут на МРТ.

Новые методики: нигросома и SWI

В режимах SWI и T2*, чувствительных к железу, на томографе 3 Тл можно рассмотреть внутри чёрной субстанции нигросому-1 — участок, который у здоровых людей выглядит как раздвоенный «хвост ласточки». При болезни Паркинсона этот признак исчезает уже на ранней стадии. Российские рекомендации упоминают, что некоторые авторы советуют дополнять стандартную МРТ режимом T2*/SWI на аппаратах не менее 3 Тл.

В исследовании Schwarz и соавторов (2014) на рутинных снимках 3 Тл признак позволил распознать болезнь Паркинсона с чувствительностью 100% и специфичностью 95%, но пациентов с болезнью Паркинсона в этой выборке было всего девять. Метаанализ 10 исследований (364 пациента с болезнью Паркинсона и 231 человек в контрольных группах) подтвердил высокую точность — и показал главное ограничение.

Признак помогает отличить нейродегенеративный паркинсонизм от ненейродегенеративного, но почти не помогает отличить болезнь Паркинсона от МСА и ПНП (Mahlknecht P et al., 2017). Похожие задачи решает нейромеланин-чувствительная МРТ: в метаанализе её чувствительность составила 89%, специфичность — 83% при сравнении пациентов со здоровыми людьми (Cho SJ et al., 2021).

Есть и безлучевая альтернатива — транскраниальная сонография, то есть УЗИ чёрной субстанции через кости черепа. Российские рекомендации советуют её в диагностически сложных случаях: повышенная яркость чёрной субстанции выявляется у 90% пациентов с болезнью Паркинсона, но специфичность метода около 75%, поэтому его дополняют другими.

Ограничения новых методик: нужен томограф 3 Тесла, тонкие срезы и опытный рентгенолог, а единых стандартов пока нет. Если невролог просит оценить нигросому, уточните при записи, выполняет ли клиника такой протокол.

DAT-сканирование и ПЭТ

DAT-сканирование — это однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с препаратом, который связывается с переносчиком дофамина. Оно показывает, сколько дофаминовых нервных окончаний сохранилось в полосатом теле, то есть оценивает функцию, а не строение мозга.

По совместному руководству Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM) и Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI) 2020 года, исследование помогает:

• отличить эссенциальный тремор от нейродегенеративного паркинсонизма;
• отличить болезнь Паркинсона от лекарственного, психогенного и сосудистого паркинсонизма;
• отличить деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера;
• выявить заболевание на ранней стадии.

При этом DAT-сканирование не отличает болезнь Паркинсона и деменцию с тельцами Леви от ПНП, кортикобазальной дегенерации и МСА. Российские рекомендации не советуют ОФЭКТ для рутинной диагностики, но рекомендуют её для разграничения болезни Паркинсона и других видов дрожания, деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера, а также функциональных нарушений. ПЭТ при болезни Паркинсона, по тем же рекомендациям, пока применяют только в исследовательских целях, и оба метода доступны немногим центрам. Сравнение методов — в статье МРТ или ПЭТ-КТ.

Перед DAT-сканированием щитовидную железу защищают препаратом йода или перхлората, а врач заранее проверяет список лекарств: некоторые препараты, связывающиеся с переносчиком дофамина, могут исказить результат. Противопаркинсонические препараты, по данным EANM, на визуальную оценку существенно не влияют.

Как подготовить пожилого пациента с тремором

Для МРТ без контраста специальная подготовка не нужна, но у людей с паркинсонизмом есть свои сложности: дрожь и непроизвольные движения смазывают снимки, а падение давления при вставании и нарушения глотания требуют осторожности.

Если человек не может лежать неподвижно даже несколько минут, движения превращаются в артефакты и снимки приходится повторять. Иногда помогает сокращённый протокол, иногда — исследование под седацией по решению анестезиолога: подробнее в статье МРТ под наркозом. Людям с нарушениями памяти и галлюцинациями лучше прийти с близким, который поможет заполнить анкету и успокоит.

Если установлен нейростимулятор для глубокой стимуляции мозга, МРТ возможна только для систем, которые это допускают, и строго по условиям производителя: они касаются и режима работы стимулятора, и параметров сканирования. Заранее свяжитесь с центром, где ставили систему, и предупредите клинику; общие правила — в статье МРТ с металлом в теле. Проверить другие ограничения поможет тест:

Сколько стоит и где сделать

Режимы SWI и измерения структур ствола выполняются без контрастного препарата; нужен ли контраст в вашем случае, решает врач. Актуальные цены по 20 городам из базы клиник:

Частые вопросы

Источники