МРТ височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

МРТ ВНЧС (магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава) — безлучевое исследование, которое показывает положение и форму суставного диска, состояние связок, хряща и окружающих тканей. Его назначают при боли в области челюсти и виска, щелчках, ограничении открывания рта и перед лечением у стоматолога-ортопеда, ортодонта или челюстно-лицевого хирурга.

Ниже — понятным языком о том, что именно видно на снимках, чем МРТ отличается от КТ и конусно-лучевой томографии, как проходит исследование с открытым ртом и что означают типичные фразы в заключении.

Что такое МРТ ВНЧС и что оно показывает

Височно-нижнечелюстной сустав — парный сустав, который соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа. Между головкой нижней челюсти (мыщелком) и суставной ямкой височной кости лежит хрящевой диск — «прокладка», которая при открывании рта скользит вперёд вместе с мыщелком. Большинство жалоб на щелчки и «заклинивание» связаны именно с тем, что диск сместился со своего места.

Магнитно-резонансная томография использует сильное магнитное поле и радиоволны, а не рентгеновское излучение. Она хорошо различает мягкие ткани: диск, связки, суставную капсулу, жидкость в полости сустава, жевательные мышцы и костный мозг. По данным международных критериев DC/TMD, окончательный диагноз смещения диска ставят именно по МРТ, а для костных изменений (артроза) эталоном считается компьютерная томография.

Главное преимущество МРТ — возможность увидеть движение диска: снимки делают при закрытом и открытом рте, поэтому врач понимает, возвращается ли диск на место при открывании. От этого зависит и диагноз, и тактика лечения.

Когда назначают МРТ височно-нижнечелюстного сустава

Нарушения работы ВНЧС встречаются часто: по оценке обзора в AJR, дисфункция сустава затрагивает до 28% населения. Но это не значит, что МРТ нужно каждому, у кого щёлкает челюсть. Современные рекомендации подчёркивают: сначала — подробный опрос и осмотр, а визуализация — только если её результат может изменить лечение.

Типичные показания:

• боль в области челюстного сустава, виска или перед ухом, которая усиливается при жевании и разговоре и не проходит на фоне консервативного лечения;
• щелчки, хруст, треск при открывании и закрывании рта, особенно если они сопровождаются болью;
• ограничение открывания рта, ощущение «заклинивания» или «замка» в закрытом положении;
• эпизоды, когда челюсть «выскакивает» и не закрывается;
• травма челюсти, подозрение на перелом мыщелкового отростка или повреждение диска;
• подозрение на артрит: ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит у детей, псориатический артрит;
• асимметрия лица, смещение прикуса, которое прогрессирует;
• планирование ортодонтического, ортопедического (протезирование) или хирургического лечения;
• оценка результата лечения — например, после артроцентеза или операции на суставе.

Частая сопутствующая причина болей — бруксизм, то есть скрежет и сжатие зубов, особенно во сне. Сам по себе бруксизм на МРТ не «виден», но его последствия — перегрузка сустава, выпот, изменения диска — оцениваются хорошо.

Как работает сустав и почему так важен диск

Чтобы понимать заключение, полезно представить механику сустава. При закрытом рте головка нижней челюсти лежит в суставной ямке, а диск «накрывает» её сверху, как шапочка. Его задний утолщённый край (задняя полоса) в норме находится примерно над верхушкой головки. При открывании рта головка сначала поворачивается, затем вместе с диском выезжает вперёд на суставной бугорок.

Если связки, удерживающие диск, растянуты, диск смещается вперёд (реже вбок или назад). Возможны два сценария:

1. Смещение с вправлением. При открывании рта головка «перепрыгивает» через задний край диска и диск возвращается на место — это и есть щелчок. При закрывании диск снова соскальзывает вперёд, иногда со вторым, более тихим щелчком («реципрокный щелчок»).
2. Смещение без вправления. Диск остаётся впереди и мешает головке выехать вперёд. Щелчок исчезает, но открывание рта ограничивается — пациенты описывают это как «замок». Со временем диск деформируется, а объём движений частично восстанавливается за счёт растяжения тканей.

Согласно критериям DC/TMD, клинический осмотр распознаёт смещение без вправления с ограничением открывания достаточно надёжно (чувствительность 0,80, специфичность 0,97), а вот смещение с вправлением — плохо (чувствительность 0,34). Для подтверждения большинства вариантов смещения диска нужна МРТ.

Что показывает МРТ ВНЧС: основные находки

Положение и форма диска

Радиолог описывает, куда сместился диск — вперёд, вперёд-внутрь, вперёд-наружу, вбок или назад — и возвращается ли он на место при открывании рта. Указывают и форму: в норме диск похож на двояковогнутую линзу («галстук-бабочку» на срезе), при длительном смещении он укорачивается, утолщается или становится бесформенным. Отдельно оценивают, есть ли перфорация или разрыв задних связок диска.

Выпот и синовит

Небольшое количество жидкости в полости сустава встречается и в норме, а заметный выпот на T2-взвешенных изображениях часто сопровождает боль и воспаление. Систематические обзоры показывают, что связь выпота с болью есть, но она не абсолютная: у части людей с выпотом сустав не болит. Синовит — воспаление внутренней оболочки сустава — лучше всего виден после введения контраста.

Остеоартроз и изменения кости

При остеоартрозе МРТ показывает уплощение головки, краевые костные разрастания (остеофиты), неровность и эрозии суставных поверхностей, кисты под хрящом. Тонкие костные детали всё же лучше видны на КТ или конусно-лучевой КТ, поэтому при подозрении на выраженные костные изменения врач может назначить оба исследования.

Отёк костного мозга и некроз

Отёк костного мозга в головке нижней челюсти виден на последовательностях с подавлением жира (STIR, PD FS). Он может быть ранним признаком перегрузки, артрита или асептического некроза. Это одна из причин, почему при упорной боли без явных костных изменений на КТ полезна именно МРТ.

Артрит, травма, опухоли

При ревматоидном и ювенильном артрите МРТ с контрастом выявляет синовит и эрозии раньше, чем рентген и КТ. При травме — переломы мыщелкового отростка, кровоизлияние в сустав, повреждение диска и крыловидной мышцы. Опухоли и опухолеподобные процессы ВНЧС (например, синовиальный хондроматоз) редки, но именно МРТ помогает их заподозрить и оценить распространённость.

МРТ, КТ, КЛКТ или УЗИ: что выбрать

Нередко пациенту предлагают сразу несколько исследований челюсти, и непонятно, зачем каждое. Если коротко: МРТ — для диска и мягких тканей, КТ или конусно-лучевая КТ (КЛКТ) — для кости, УЗИ — как быстрый, но ограниченный скрининг. Подробное сравнение методов — в статье МРТ или КТ: что лучше.

Противопоказания к МРТ челюстного сустава

Противопоказания такие же, как для любой МРТ. Абсолютными считаются несовместимые с МРТ кардиостимуляторы и дефибрилляторы, некоторые кохлеарные импланты, металлические осколки в теле (особенно в глазу), старые ферромагнитные клипсы на сосудах головного мозга. Современные устройства часто имеют маркировку «MR Conditional» — исследование возможно, но по особому протоколу.

Относительные ограничения: первый триместр беременности, выраженная клаустрофобия, невозможность лежать неподвижно, тяжёлое общее состояние. Полный разбор — в статье противопоказания к МРТ, а быстро проверить себя можно в тесте ниже.

Брекеты, импланты и коронки

Для ВНЧС этот вопрос особенно важен: металл находится совсем рядом с суставом. Сами по себе зафиксированные брекеты, несъёмные коронки и титановые зубные импланты обычно не являются запретом, но металл создаёт артефакты — искажения и «засветы», которые могут закрыть часть сустава. Керамические и пластиковые брекеты дают меньше помех, а металлическую дугу иногда можно снять на время исследования по согласованию с ортодонтом. Съёмные протезы и ретейнеры перед исследованием снимают. Подробнее — в статье МРТ с металлом в теле.

Подготовка к МРТ ВНЧС

Специальная подготовка не нужна: можно есть, пить и принимать привычные лекарства, если врач не сказал иначе. Голодание требуется только при плановом введении контраста в некоторых клиниках — уточните при записи. Общие правила собраны в статье подготовка к МРТ.

Сформировать личный список дел перед визитом поможет чек-лист ниже.

Как проходит МРТ с открытым и закрытым ртом

Исследование проводят лёжа на спине. Голову размещают в катушке — устройстве, которое принимает сигнал; для ВНЧС часто используют небольшие поверхностные катушки, прикладываемые к области суставов с двух сторон. Оба сустава обычно сканируют одновременно, даже если болит один: сравнение сторон помогает интерпретации.

Во время сканирования томограф громко стучит — вам дадут беруши или наушники. Двигать челюстью, глотать и разговаривать во время отдельной серии нельзя, иначе снимки «смажутся»; между сериями можно расслабиться. Если открывать рот больно, скажите об этом: лаборант подберёт высоту блока.

Для мелких структур сустава предпочтительнее высокопольный томограф (1,5–3 Тл) со специальной катушкой. Открытые томографы с низким полем дают менее детальные изображения диска, но могут быть выходом при выраженной клаустрофобии — заранее спросите клинику, какое разрешение они получают на ВНЧС.

Сколько длится исследование

Длительность зависит от числа положений рта, протокола и контраста. По данным RadiologyInfo (ACR и RSNA), визит на МРТ в целом обычно занимает 30–60 минут вместе с подготовкой; само сканирование суставов — меньше. Примерное время для вашего варианта можно рассчитать в калькуляторе.

Нужен ли контраст при МРТ челюстного сустава

В большинстве случаев — нет. Для оценки диска, связок и выпота хватает обычных последовательностей. Контрастное усиление препаратом гадолиния добавляют, если врач подозревает:

• воспалительный артрит (ревматоидный, ювенильный, псориатический) — контраст показывает активный синовит;
• инфекционный (септический) артрит или остеомиелит;
• опухоль или опухолеподобное образование в области сустава;
• осложнения после операции.

У детей с ювенильным идиопатическим артритом МРТ с контрастом считается основным методом поиска поражения ВНЧС, потому что оно часто протекает без жалоб. Перед введением контраста могут попросить анализ на креатинин для оценки работы почек.

Расшифровка заключения МРТ ВНЧС

Заключение обычно состоит из описания каждого сустава (правого и левого) в положении закрытого и открытого рта и итогового вывода. Ниже — частые формулировки и их смысл. Это справка, а не диагноз: оценку делает лечащий врач с учётом осмотра. Общие принципы — в статье расшифровка МРТ, а незнакомые термины можно подсветить в расшифровщике.

Т2-взвешенные изображения, плоскости срезов и другие технические термины в заключении поясняют, в каком режиме и под каким углом получены снимки. На диагноз они не влияют, но помогают другому врачу при пересмотре.

Сколько стоит МРТ ВНЧС

Цена зависит от города, класса томографа, числа функциональных проб и контраста. Исследование с функциональными пробами обычно дороже стандартного, динамическая съёмка и контраст оплачиваются дополнительно. Ниже — актуальные данные по клиникам из нашей базы.

Рассчитать стоимость для своего города с учётом контраста можно в калькуляторе. Если исследование назначено по медицинским показаниям, его можно попробовать получить бесплатно по направлению врача — подробности в статье МРТ по ОМС.

Что делать после МРТ: к какому врачу идти

С результатом стоит вернуться к врачу, который направил на исследование. Чаще всего это стоматолог-ортопед, ортодонт или челюстно-лицевой хирург; при подозрении на системный артрит — ревматолог; при сочетании с головной болью и шумом в ушах — невролог или оториноларинголог.

Лечение большинства нарушений ВНЧС начинается с консервативных мер: щадящий режим жевания, обучение, лечебная гимнастика, физиотерапия, окклюзионные шины (капы), лечение бруксизма, обезболивающие курсы. Малоинвазивные процедуры (артроцентез — промывание полости сустава) и операции нужны меньшинству пациентов. Повторная МРТ обычно нужна, только если меняется тактика или планируется вмешательство.

Частые вопросы о МРТ височно-нижнечелюстного сустава

Источники