МРТ при артрите

МРТ при артрите — это магнитно-резонансная томография суставов, которую делают, чтобы увидеть воспаление и ранние повреждения, ещё незаметные на рентгене. Чаще всего речь идёт об МРТ кистей при подозрении на ранний ревматоидный артрит, об МРТ колена, тазобедренных суставов и ВНЧС у детей с ювенильным артритом и об МРТ кистей, стоп и крестцово-подвздошных сочленений при псориатическом артрите. Ниже — когда исследование полезно, что именно на нём видно и как понимать заключение.

Зачем МРТ при артрите

Артрит — воспаление сустава. Его причины разные: аутоиммунные болезни, инфекции, отложение кристаллов, травмы. Рентген показывает уже сформировавшиеся изменения костей, УЗИ — воспаление в доступных суставах, а МРТ видит одновременно мягкие ткани, хрящ и костный мозг под хрящом.

МРТ при артрите решает несколько задач:

1. Подтвердить воспаление, когда жалобы есть, а осмотр и рентген сомнительны.
2. Исключить другие причины боли и отёка: травму связок и менисков, опухоль, остеонекроз, инфекцию.
3. Оценить прогноз: некоторые находки, особенно отёк костного мозга, предсказывают будущее разрушение сустава.
4. Посмотреть суставы, которые плохо доступны осмотру и УЗИ: крестцово-подвздошные сочленения, позвоночник, тазобедренные суставы, ВНЧС.
5. Измерить воспаление в исследованиях: для этого есть стандартные шкалы, например RAMRIS для ревматоидного артрита.

Европейская антиревматическая лига (EULAR) в 2013 году выпустила 10 рекомендаций о визуализации суставов при ревматоидном артрите. Они касаются диагностики, выявления воспаления и повреждений, прогноза и наблюдения за активностью болезни и ремиссией. При этом Американская коллегия радиологии (ACR) подчёркивает: находки при разных видах артрита во многом совпадают, поэтому результаты МРТ нужно интерпретировать только вместе с клинической картиной и анализами.

МРТ кистей при раннем ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) чаще всего начинается с мелких суставов кистей и стоп. Чем раньше подавлено воспаление, тем меньше шанс необратимых эрозий, поэтому врачам важно увидеть болезнь как можно раньше — а рентген в первые месяцы нередко ещё нормальный.

В клинических рекомендациях Минздрава России «Ревматоидный артрит» сказано, что МРТ суставов кистей рекомендуется у пациентов с ранним РА как дополнительный к осмотру метод выявления синовита, чтобы подтвердить диагноз в сложных клинических ситуациях. В комментариях к этой рекомендации отмечено:

• МРТ чувствительнее стандартной рентгенографии в выявлении синовита в дебюте РА;
• МРТ-признаки артрита неспецифичны и встречаются при других воспалительных болезнях суставов и у людей без болезней суставов;
• синовит, теносиновит, остеит и эрозии на МРТ позволяют прогнозировать прогрессирование разрушения суставов.

Одновременно те же рекомендации не советуют использовать МРТ и УЗИ кистей как самостоятельное основание для подтверждения диагноза или выбора лечения из-за недостаточной стандартизации методов. Базовым исследованием остаётся рентгенография кистей и стоп: её рекомендуют делать при установлении диагноза и затем каждые 12 месяцев, чтобы следить за прогрессированием.

Обычно исследуют одну, чаще доминирующую кисть: лучезапястный сустав и пястно-фаланговые суставы. Иногда добавляют плюснефаланговые суставы стопы. Базовый набор режимов, согласованный международной группой OMERACT, включает T1-взвешенные изображения до и после введения контраста и режим, чувствительный к отёку, — T2 с жироподавлением или STIR.

Насколько информативна МРТ, показало датское исследование CIMESTRA: у 130 пациентов с ранним РА единственным независимым предиктором рентгенологического прогрессирования за два года оказался отёк костного мозга на исходной МРТ. Но есть и обратная сторона. В исследовании Mangnus и соавт. (2016) МРТ с контрастом сделали 193 людям 19–89 лет без болезней суставов и жалоб: лишь у 28% не нашли ни одного признака воспаления, хотя изменения были преимущественно слабыми и чаще встречались с возрастом.

Последняя цифра важна для тех, кто хочет «проверять лечение по МРТ». В рандомизированном исследовании IMAGINE-RA у пациентов в клинической ремиссии стратегия, нацеленная на исчезновение отёка костного мозга на МРТ, не повысила частоту ремиссии и не замедлила рентгенологическое прогрессирование по сравнению с обычной клинической тактикой, а серьёзные нежелательные явления в группе МРТ-стратегии встречались чаще (17% против 6%). Авторы сделали вывод, что эти данные не поддерживают использование МРТ для управления лечением РА.

Что видно: синовит, отёк кости, эрозии

МРТ показывает воспалительные и деструктивные изменения. Международная группа OMERACT ещё в 2002 году согласовала определения этих изменений и шкалу RAMRIS, которая оценивает эрозии, отёк костного мозга (остеит) и синовит в суставах кисти и запястья.

Важная деталь: по определению OMERACT синовит — это участок синовиальной оболочки, который после введения гадолиния накапливает контраст сильнее нормы. Без контраста утолщённую оболочку трудно надёжно отличить от жидкости в суставе. Отёк костного мозга, напротив, хорошо виден и без контраста — в режиме STIR.

Отёк костного мозга в шкале RAMRIS оценивают для каждой кости по доле её объёма:

RAMRIS разработана прежде всего для научных исследований и клинических испытаний. В обычных заключениях рентгенолог чаще описывает находки словами, а баллы указывает, если об этом просил ревматолог.

Ювенильный артрит у детей

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА; в российских рекомендациях — юношеский артрит) — самое частое ревматическое заболевание у детей. Это артрит одного или нескольких суставов, который начался до 16 лет, длится больше 6 недель и не имеет другой установленной причины. Диагноз ставят после исключения других болезней, и визуализация здесь играет важную роль.

Европейские общества костно-мышечной и детской радиологии (ESSR и ESPR) в совместном документе 2020 года подчёркивают, что даже у опытного врача осмотр суставов ребёнка недостаточно надёжен, а цель лечения — подавить воспаление до необратимых изменений. Поэтому нужны методы чувствительнее рентгена. В документе отдельно разобраны особенности визуализации наиболее часто поражаемых суставов, начиная с височно-нижнечелюстных; подробнее об исследовании этого сустава — в статье «МРТ ВНЧС».

В клинических рекомендациях Минздрава «Юношеский артрит» МРТ суставов с контрастированием (при необходимости — под анестезией) рекомендована детям с артритом, чтобы исключить травму связок и сухожилий, повреждение менисков и опухоли, а также выявить рост паннуса и изменения синовиальной оболочки и хряща на ранних стадиях. Кроме того, такую МРТ рекомендуют всем детям с активным артритом перед назначением или сменой противоревматической терапии — чтобы оценить разрастание синовиальной оболочки, повреждение хряща и отёк костного мозга. Детям с болью в спине, энтезитами или носительством HLA-B27 рекомендованы МРТ или КТ позвоночника и таза. Если на МРТ изменения нетипичны для ювенильного артрита, рекомендации предлагают КТ, чтобы исключить туберкулёз костей, остеомиелит и опухоли.

Особенности МРТ у детей:

• Седация. Маленьким детям трудно лежать неподвижно, поэтому исследование нередко проводят во сне под наблюдением анестезиолога. Подробнее — в статьях «МРТ под наркозом» и «МРТ ребёнку».
• Растущий скелет. У детей есть зоны роста и участки активного костного мозга, которые выглядят иначе, чем у взрослых. Поэтому снимки ребёнка лучше описывает рентгенолог с опытом в детской радиологии.
• Контраст. Для оценки синовиальной оболочки обычно нужен. О безопасности препаратов у детей — в статье «МРТ с контрастом ребёнку».

Псориатический артрит и энтезиты

Псориатический артрит развивается у части людей с псориазом и относится к спондилоартритам. Для него типичны поражение дистальных межфаланговых суставов, дактилит, энтезиты, а также воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

В клинических рекомендациях Минздрава «Псориатический артрит» дактилит определён как воспаление пальца, возникающее из-за сочетания артрита и теносиновита, — на МРТ видны обе составляющие. Энтезопатия и энтезит (воспаление мест прикрепления сухожилий и связок к кости) на МРТ проявляются отёком мягких тканей и подлежащей кости.

Что говорят российские рекомендации о визуализации при псориатическом артрите:

• обязательны анализы для исключения ревматоидного артрита и рентген дистальных отделов кистей и/или стоп и костей таза, а при необходимости — МРТ или УЗИ суставов;
• МРТ крестцово-подвздошных сочленений и/или позвоночника рекомендуют только пациентам с болью в соответствующем отделе — для диагностики и оценки активности;
• «МРТ-активный» сакроилеит признают при отёке костного мозга (остеите) в режиме STIR с подавлением жира.

Подробно о критериях сакроилеита — в статье «МРТ крестцово-подвздошных сочленений».

МРТ, УЗИ или рентген при артрите

Каждый метод видит своё. Обычно ревматолог начинает с рентгена и УЗИ, а МРТ назначает, когда они не дают ответа или нужно оценить глубокие суставы и костный мозг.

Российские рекомендации по РА называют УЗИ суставов кистей и стоп с энергетическим допплером дополнительным методом наблюдения за активностью болезни и эффективностью лечения. Подробнее о выборе между методами — в статьях «МРТ или УЗИ» и «МРТ или рентген».

Нужен ли контраст

Для поиска синовита — как правило, да: именно накопление контраста отличает воспалённую синовиальную оболочку от жидкости и неизменённых тканей. Поэтому и определение синовита OMERACT, и рекомендация Минздрава по МРТ суставов при юношеском артрите предполагают контрастное усиление. В исследовании Mangnus и соавт. всем участникам тоже делали МРТ с контрастом.

Без контраста можно обойтись, если задача — оценить отёк костного мозга, эрозии, хрящ, связки и мениски или исключить травму. Окончательное решение принимают ревматолог и рентгенолог.

Используются препараты на основе гадолиния. Перед введением оценивают функцию почек (особенно у пожилых и при болезнях почек), аллергические реакции в прошлом и возможную беременность. Подробнее — в статьях «МРТ с контрастом» и «Гадолиний после МРТ».

Как читать заключение

Заключение МРТ при артрите описывает, какие структуры воспалены, есть ли повреждения кости и насколько выражены изменения. Ниже — частые формулировки.

Если в заключении встречаются субхондральные кисты, бурсит или другие термины, вставьте текст в расшифровщик — он подсветит понятия из словаря сайта. Помните: одна МРТ не ставит диагноз «ревматоидный артрит» и не заменяет консультацию ревматолога. Общие правила чтения заключений — в статье «Расшифровка МРТ».

Где сделать и сколько стоит

Стоимость зависит от зоны, контраста и города. Ниже — ориентировочные цены на МРТ кисти и колена из базы клиник сайта; при ювенильном артрите с седацией итоговая сумма выше. Для исследования коленного сустава действуют те же правила подготовки.

Частые вопросы

Источники