МРТ с функциональными пробами

МРТ с функциональными пробами (динамическая, или кинетическая, МРТ) — магнитно-резонансная томография, при которой снимки получают не только в обычном положении лёжа, но и при изменении позы: с наклоном головы вперёд и назад, а на специальных аппаратах — сидя или стоя. Так видно смещение позвонков и сужение позвоночного канала, которые появляются только в определённом положении. Ниже — кому это нужно, как проходит исследование и чем оно отличается от функционального рентгена.

Что такое функциональные пробы на МРТ

Обычную МРТ позвоночника делают лёжа на спине, в покое, с прямой шеей и без нагрузки весом тела. Это удобно и для томографа, и для пациента, но позвоночник в такой позе разгружен. Обзор Michelini и соавторов (2018) подчёркивает: нестабильность поясничного отдела часто проявляется только в положении стоя, поэтому стандартная МРТ у человека с жалобами может оказаться «чистой».

Функциональная проба — это изменение положения тела во время исследования. Рентгенолог сравнивает одни и те же структуры в нейтральной позе, при сгибании (флексии) и разгибании (экстензии) и смотрит, что меняется: смещаются ли позвонки относительно друг друга, сужается ли позвоночный канал, касается ли диск или связка спинного мозга.

Клинические рекомендации Минздрава России «Дегенеративные заболевания позвоночника» (2024) описывают ту же проблему: избыточная подвижность (нестабильность) позвоночного сегмента может не выявляться на МРТ, выполненной в горизонтальном положении. Для её поиска рекомендации называют рентгенографию с функциональными пробами — боковые снимки стоя с наклоном вперёд и назад.

Названия, которые встречаются в направлениях и прайс-листах:

• «МРТ с функциональными пробами», «МРТ в положении сгибания и разгибания» — дополнительные серии в наклоне на обычном томографе;
• «кинетическая», «динамическая» МРТ — то же, часто на аппаратах, где можно менять позу;
• «вертикальная», «позиционная» МРТ, «МРТ стоя» — исследование под нагрузкой весом тела.

Не путайте эти исследования с функциональной МРТ головного мозга: там изучают активность отделов мозга, а не движение позвонков. Другое исследование и «УЗДС сосудов шеи с функциональными пробами» — это ультразвук артерий с поворотами головы; сосуды шеи на МРТ изучают с помощью МР-ангиографии. Об обычной МРТ шеи без проб — в статье «МРТ шейного отдела позвоночника».

Когда назначают: нестабильность позвонков, боль при наклонах

Пробы назначает врач — невролог, вертебролог, нейрохирург или травматолог-ортопед, — когда от ответа зависит лечение. Типичные ситуации:

После свежей травмы шеи наклоны во время исследования не делают, пока врач не исключит переломы и повреждения связок, — сначала выполняют обычные исследования. Если онемение в руках или ногах — главная жалоба, полезно прочитать также статьи «МРТ при боли в шее» и «Онемение рук и ног: какую МРТ делать».

Важно понимать: нестабильность — спорное понятие. В обзоре Leone и соавторов (Radiology, 2007) отмечено, что единого определения поясничной нестабильности нет, лучшие методы диагностики обсуждаются, а связь между рентгенологическими признаками и симптомами остаётся предметом споров. Поэтому снимки — лишь часть картины.

Как проходит МРТ с пробами: сгибание, разгибание, положение стоя

На обычном закрытом томографе исследование начинают как стандартное — с серий в нейтральном положении лёжа на спине. Затем лаборант помогает изменить позу: под голову подкладывают валик или клин, чтобы подбородок приблизился к груди (сгибание), а потом опору убирают и голову слегка запрокидывают (разгибание). В каждом положении делают отдельные серии, чаще всего срезы в боковой (сагиттальной) плоскости в T2-взвешенном режиме.

Амплитуда движений в тоннеле и катушке ограничена, поэтому наклон обычно получается умеренным. Главное правило — без боли: если в каком-то положении усилилось онемение, появилась слабость или прострел в руку, сразу скажите об этом по переговорному устройству, и положение изменят.

Специальной подготовки не нужно: можно есть, пить и принимать обычные лекарства. Противопоказания те же, что у любой МРТ, — кардиостимулятор и другие электронные импланты без подтверждённой МР-совместимости, некоторые металлические конструкции и осколки; подробнее — в статье «Противопоказания к МРТ». Предупредите заранее, если у вас уже стоят пластины или винты на позвоночнике: металл может искажать снимки рядом с собой.

Исследование с пробами длится дольше обычного, потому что каждое положение — это отдельные серии снимков. Для функциональных проб контраст не нужен; его добавляют, только если у врача есть отдельный вопрос, например подозрение на опухоль или воспаление.

МРТ с пробами или функциональный рентген

Функциональная рентгенография — это боковые снимки позвоночника в положении стоя с наклоном вперёд и назад. Это самый изученный и самый распространённый способ искать нестабильность: в обзоре Leone и соавторов его называют наиболее широко используемым благодаря простоте, доступности и невысокой стоимости. Рекомендации Минздрава также относят рентгенографию с функциональными пробами к методам уточнения диагноза при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

МРТ с пробами отвечает на другой вопрос. Рентген хорошо показывает кости и то, насколько позвонок сдвигается при движении, но не видит дисков, связок, спинного мозга и корешков. МРТ показывает мягкие ткани: сильнее ли выпячивается диск при разгибании, сужается ли канал, касается ли спинного мозга грыжа или утолщённая связка.

Американская коллегия радиологов (ACR) в критериях выбора исследований при боли в шее считает рентген подходящим первым шагом, если нет «красных флагов», а МРТ без контраста — при новой или нарастающей радикулопатии, то есть боли и онемении, отдающих в руку. Поэтому на практике часто начинают с рентгена, в том числе функционального, а МРТ с пробами назначают, когда нужно оценить спинной мозг и диски. Подробнее о выборе метода — в статье «МРТ или рентген».

Насколько обычная МРТ может недооценить сужение канала, показало исследование Hayashi и соавторов (2014). 435 пациентам с симптомами со стороны шейного отдела сделали кинетическую МРТ в вертикальном положении — с прямой шеей, при сгибании и при разгибании. Сдавление спинного мозга в нейтральном положении нашли в 5,3% сегментов. Среди остальных сегментов сдавление появилось при разгибании ещё в 8,3%, при сгибании — в 1,6%. Чаще всего такой «скрытый» стеноз возникал на уровне C5–C6.

Похожий вывод сделали Zhang и соавторы (2011): у 50 пациентов с шейной миелопатией МРТ выполняли лёжа в нейтральном положении, при сгибании и разгибании. У части пациентов изменение сигнала спинного мозга в T2-режиме было видно только при наклоне шеи вперёд. Авторы заключили, что при шейной миелопатии важны и статические, и динамические факторы сдавления.

Вертикальные и позиционные томографы

Большинство томографов позволяют исследовать пациента только лёжа. Существуют и аппараты, в которых можно сидеть, стоять или менять угол наклона, — их называют вертикальными, позиционными или кинетическими. Обычно это открытые томографы: магнит не окружает человека тоннелем, что удобно и людям с клаустрофобией. Подробнее об открытых аппаратах и их ограничениях — в статье «Открытый МРТ».

Авторы одной из первых работ о вертикальной кинетической МРТ (Jinkins и соавт., 2005) сравнили её с обычной МРТ лёжа и пришли к выводу, что исследование лёжа недооценивает изменения, которые зависят от нагрузки весом тела, и полностью пропускает те, что проявляются только при движении. Вертикальная методика также позволяет сделать снимки в той позе, в которой у человека возникают симптомы.

Splendiani и соавторы (2016) за 10 лет обследовали лёжа и стоя 4305 пациентов с болью в пояснице. Снимки стоя показали изменения по сравнению с положением лёжа у двух третей из них. Авторы считают такой аппарат полезным для оценки нестабильности и «скрытых» изменений протрузий и грыж дисков.

Вертикальная МРТ не заменяет обычную. В обзоре Michelini и соавторов её называют дополнительным методом — когда у пациента с жалобами обычная МРТ ничего не нашла или когда планируется операция. Такие аппараты есть не во всех городах, а их возможности различаются: при записи уточните, какие отделы и положения доступны и какое качество снимков даёт конкретный томограф.

Что показывает МРТ с пробами и как читать заключение

Главное, что ищет рентгенолог, — разницу между положениями. В заключении описывают:

• смещение позвонка вперёд — антелистез, или спондилолистез, — или назад, то есть ретролистез, и то, меняется ли оно при наклонах;
• сужение позвоночного канала в определённой позе — динамический стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка;
• контакт или сдавление спинного мозга и изменение его сигнала;
• поведение протрузий и грыж дисков при сгибании и разгибании;
• сужение межпозвонковых отверстий, через которые выходят корешки, — фораминальный стеноз;
• изменения фасеточных суставов и унковертебральный артроз, которые часто сопровождают избыточную подвижность.

Рекомендации Минздрава называют стабильным такое смещение позвонков, величина которого не меняется при движениях позвоночника. Пороговые значения смещения в миллиметрах и угла наклона, после которых говорят о нестабильности, в разных работах различаются, поэтому не пытайтесь оценить цифры из заключения самостоятельно. О выпрямлении лордоза и других частых формулировках можно прочитать в глоссарии, а итоговую оценку даёт врач — невролог, вертебролог или нейрохирург — вместе с осмотром.

Сколько стоит и где сделать

Клиники считают МРТ с функциональными пробами по-разному: как отдельную услугу или как доплату к исследованию отдела, поэтому уточняйте стоимость при записи. Ниже — цены на МРТ шейного отдела и ВНЧС по данным клиник нашего каталога.

Функциональные пробы при МРТ ВНЧС

Для височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) функциональные пробы — часть стандартного исследования. Суставной диск — хрящевая прокладка между головкой нижней челюсти и височной костью — при открывании рта должен двигаться вместе с головкой. Обзор Tomas и соавторов (Radiographics, 2006) называет оценку формы и положения диска при закрытом и открытом рте первым шагом МРТ ВНЧС.

Сначала делают снимки с сомкнутыми зубами, затем — с открытым ртом; чтобы удобнее держать рот открытым, иногда используют фиксатор между зубами. Обычно исследуют оба сустава — правый и левый.

Смещение диска встречается и у людей без жалоб, поэтому само по себе не диагноз. В исследовании Larheim и соавторов (Radiology, 2001) его нашли у 78% пациентов с болью и нарушением функции сустава, но и у 35% добровольцев без жалоб. При открытом рте у добровольцев диск возвращался на место во всех суставах, а у пациентов — в 76%.

Поэтому результат МРТ ВНЧС оценивают вместе с жалобами и осмотром стоматолога или челюстно-лицевого хирурга. Подробнее о показаниях, подготовке и расшифровке — в статье «МРТ ВНЧС».

Частые вопросы

Источники