МРТ при боли в спине

МРТ при боли в спине нужна не всем: при обычной острой боли без тревожных признаков исследование в первые недели не ускоряет выздоровление, поэтому врачи начинают с осмотра и лечения. Магнитно-резонансная томография становится полезной, когда есть «красные флаги», корешковая боль со слабостью или онемением, когда боль не проходит 4–6 недель или когда обсуждают блокаду и операцию.

Боль в спине — одна из самых частых жалоб у взрослых. В обзоре журнала Lancet боль в нижней части спины названа ведущей причиной лет жизни с инвалидностью в мире, но у подавляющего большинства людей конкретный источник боли установить нельзя, а серьёзные причины — перелом, опухоль, инфекция — составляют небольшую долю (Hartvigsen J. и соавт., 2018). Ниже — как понять, к какой группе относится ваша ситуация и какое исследование действительно поможет.

Нужна ли МРТ, если болит спина: короткий ответ

Ответ зависит от трёх вещей: сколько длится боль, есть ли тревожные признаки и есть ли симптомы сдавления нервного корешка. Российские клинические рекомендации по скелетно-мышечной боли в нижней части спины прямо говорят: при типичной острой боли (до 4 недель) без «красных флажков» у пациентов 18–50 лет рентгенография, КТ и МРТ не рекомендуются (Минздрав РФ, 2023).

Почему при обычной боли в спине МРТ не делают сразу

Кажется логичным «посмотреть, что там», но исследования показывают другое. Метаанализ шести рандомизированных испытаний (1804 пациента) не нашёл разницы в боли и функции между теми, кому сразу делали рентген, КТ или МРТ поясницы, и теми, кого лечили без немедленной визуализации, — ни через 3 месяца, ни через год (Chou R. и соавт., 2009).

Даже у пожилых, которым многие рекомендации разрешают раннее обследование, эффект не подтвердился: в когорте из 5239 человек старше 65 лет ранние снимки (в первые 6 недель) не улучшили показатели боли и функции через 12 месяцев (Jarvik J.G. и соавт., 2015). Американская коллегия врачей и Американская коллегия радиологов также советуют не назначать визуализацию при неосложнённой боли в пояснице (Chou R. и соавт., 2011; Hutchins T.A. и соавт., 2021).

Есть и обратная сторона. В клинических рекомендациях Минздрава отмечено: пациенты, которым после снимков сообщили о «патологии» — например, о грыже, — восстанавливаются хуже тех, кого не обследовали. В исследовании работников с острой болью в пояснице ранняя МРТ без показаний была связана с более долгой нетрудоспособностью и более высокими медицинскими расходами (Webster B.S. и соавт., 2013). Причина в том, что МРТ находит изменения, которые есть и у здоровых людей, а слово «грыжа» в заключении пугает и подталкивает к лишним вмешательствам.

«Красные флаги»: когда МРТ нужна без ожидания

«Красные флаги» (в рекомендациях — «красные флажки», симптомы опасности) — это признаки, при которых боль в спине может быть вызвана не перегрузкой мышц и суставов, а переломом, опухолью, инфекцией или сдавлением нервов. При их наличии рекомендуется соматическое и неврологическое обследование и нейровизуализация — МРТ или КТ (Минздрав РФ, 2023).

Сами по себе флаги — повод для внимательного осмотра, а не гарантия опасной болезни. В австралийском исследовании 1172 пациентов серьёзная причина нашлась у 11 человек (0,9%), из них у 8 — перелом позвонка, хотя хотя бы один «красный флаг» был у 80% (Henschke N. и соавт., 2009). Систематический обзор показал, что сильнее всего вероятность меняют: для перелома — пожилой возраст, длительный приём глюкокортикоидов, тяжёлая травма, ушиб или ссадина в области спины; для опухоли — онкологическое заболевание в прошлом: после него вероятность метастаза при боли в спине оценивали примерно в 33% (Downie A. и соавт., 2013).

Когда МРТ при боли в спине нужна планово

Если тревожных признаков нет, но боль не отпускает, МРТ назначают по срокам и по характеру симптомов. Клинические рекомендации Минздрава по скелетно-мышечной боли советуют обследование, если острая боль не уменьшается за 4 недели лечения, и при подострой и хронической боли, потому что с длительностью растёт вероятность специфической причины (Минздрав РФ, 2023). Рекомендации по дискогенной радикулопатии советуют МРТ или КТ, если за 4–6 недель не уменьшились боль и неврологические нарушения (Минздрав РФ, 2023).

Плановая МРТ особенно оправдана:

• при боли, отдающей в ногу ниже колена или в руку, с онемением пальцев — признак компрессии корешка;
• при боли и онемении в ногах при ходьбе, которые проходят в покое или при наклоне вперёд, — так проявляется стеноз позвоночного канала;
• перед эпидуральной блокадой, радиочастотной денервацией или операцией;
• если боль вернулась или изменилась после операции на позвоночнике;
• если врач подозревает воспалительную боль в спине: утренняя скованность больше 30 минут, улучшение после движения, начало до 40 лет.

Рекомендации по дегенеративным заболеваниям позвоночника (2024) называют МРТ на аппаратах 1,5–3 Тл основным методом диагностики и советуют её, если боль в спине и конечностях не проходит на фоне противовоспалительных препаратов — чтобы сопоставить изменения со симптомами и выбрать тактику (Минздрав РФ, 2024).

Какой отдел позвоночника исследовать

Частая ошибка — делать «МРТ всего позвоночника на всякий случай». Обычно исследуют один отдел, выбранный по симптомам: так снимки детальнее, исследование короче и дешевле. Если боль отдаёт в конечность, источник ищут там, откуда выходит нерв, а не там, где болит сильнее.

Иногда боль в спине вообще не связана с позвоночником. Боль в пояснице бывает при почечной колике и заболеваниях органов малого таза, боль между лопатками — при болезнях сердца, аорты и желудка. Поэтому при необычной боли сначала нужен осмотр, а не томограф.

МРТ, КТ или рентген при боли в спине

Каждый метод отвечает на свой вопрос. Клинические рекомендации называют КТ альтернативой, если МРТ противопоказана — например, при несовместимом кардиостимуляторе, — а рентгенографию с функциональными пробами используют, чтобы увидеть нестабильность позвонков, которую МРТ в положении лёжа может не показать (Минздрав РФ, 2024).

Рентген показывает кости, изгибы и смещение позвонков, но не показывает диски и нервы. При обычной боли в спине «снимок для порядка» так же мало полезен, как и ранняя МРТ. Подробное сравнение — в статьях МРТ или КТ и МРТ или рентген.

Что покажет МРТ при боли в спине — и чего не покажет

МРТ хорошо видит диски, нервные корешки, спинной мозг, связки, костный мозг позвонков и мягкие ткани вокруг. Она находит протрузии и экструзии дисков, стеноз канала, изменения Modic, переломы, метастазы, воспаление. Подробно о грыжах — в статье грыжа позвоночника на МРТ.

Но МРТ не показывает боль. Мышечный спазм, перегрузка связок и суставов — частые причины неспецифической боли — на снимках обычно не видны. В рекомендациях Минздрава отмечено, что информативность рентгена, КТ и МРТ не доказана для диагностики поражений фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, мышц и связок поясничного отдела (Минздрав РФ, 2023).

Вторая особенность: возрастные изменения есть почти у всех. Систематический обзор 33 исследований людей без боли в спине показал, что признаки дегенерации диска находят у 37% двадцатилетних и 80% пятидесятилетних, выбухание диска — у 30% и 60% соответственно (Brinjikji W. и соавт., 2015).

Данные: Brinjikji W. и соавт., AJNR 2015.

Поэтому фразы «остеохондроз», «дегенеративно-дистрофические изменения», «протрузии на нескольких уровнях» сами по себе не объясняют боль. Значимой находку делает совпадение: например, грыжа L5–S1 справа и боль по задней поверхности правой ноги со снижением ахиллова рефлекса. Что именно означают эти слова в заключении — в статье МРТ при остеохондрозе.

Нужен ли контраст при МРТ спины

В большинстве случаев нет. При боли в спине МРТ делают без контрастного вещества. Контрастное усиление препаратами гадолиния добавляют, когда врач подозревает:

• опухоль или метастазы в позвоночник;
• инфекцию — спондилодисцит, эпидуральный абсцесс;
• рецидив грыжи после операции: контраст помогает отличить рубец от нового фрагмента диска (Hutchins T.A. и соавт., 2021);
• воспалительные и демиелинизирующие поражения спинного мозга.

После операции на позвоночнике контрольную МРТ, по рекомендациям, проводят не раньше чем через 3 месяца: в первые дни артефакты от вмешательства есть практически у всех пациентов (Минздрав РФ, 2024). Исключение — осложнения, подозрение на гематому или инфекцию.

Как подготовиться к МРТ спины

Специальная подготовка к МРТ позвоночника без контраста не нужна: можно есть, пить и принимать обычные лекарства. Главное — заранее сообщить о металле в теле, кардиостимуляторе, операциях и беременности. Если лежать на спине больно, обсудите с врачом обезболивание до исследования: от неподвижности зависит качество снимков. Все детали — в статьях о подготовке к МРТ и противопоказаниях.

Что взять с собой:

• направление с указанием отдела и клинического вопроса («исключить компрессию корешка L5 справа»);
• предыдущие снимки и заключения МРТ, КТ, рентгена — для сравнения;
• выписки об операциях на позвоночнике и паспорт импланта, если он есть.

Составьте персональный чек-лист:

Исследование одного отдела без контраста обычно занимает 15–30 минут. Оценить время для вашего набора зон можно в калькуляторе длительности на странице сервиса сколько длится МРТ.

Что делать с заключением МРТ

Заключение — не диагноз. Его читает невролог, вертебролог или нейрохирург вместе с результатами осмотра. Несколько правил помогут не испугаться раньше времени:

1. Ищите в заключении слова о сдавлении: «компрессия корешка», «деформация дурального мешка», «стеноз». Протрузии без компрессии обычно не требуют специального лечения.
2. Сверьте сторону и уровень с симптомами. Если болит левая нога, а грыжа справа, она вряд ли объясняет боль.
3. Не измеряйте опасность миллиметрами. Решение об операции принимают по симптомам — слабости, нарушению функций тазовых органов, неэффективности лечения, — а не по размеру грыжи.
4. Если заключение вызывает сомнения или врачи расходятся во мнениях, закажите второе мнение по МРТ.

Вставьте текст заключения в расшифровщик — он объяснит термины простыми словами:

Больше о терминах — в статье расшифровка МРТ.

Сколько стоит МРТ спины и как сделать бесплатно

Цена зависит от отдела, города, клиники и контраста. Каждый отдел — отдельное исследование, поэтому МРТ трёх отделов стоит примерно втрое дороже одного. Актуальные цены по 20 городам:

По направлению врача МРТ позвоночника делают бесплатно по ОМС — о порядке и сроках читайте в статье МРТ по ОМС. Рассчитать стоимость своего набора исследований можно в калькуляторе:

Частые вопросы

Источники